明年起，我市職工醫保將大幅提高統籌基金使用“封頂線”，降低統籌基金使用門檻。預計2023年2月1日起，個人賬戶互用的具體辦法開始實施，允許個人醫保卡裏的錢支付配偶、父母、子女的醫療費用。
實施“實施計劃”
將被保險人
提供多項改革“紅利”
職工醫保門診互助政策十問十答
我們來看看吧！
1
要求
國家和省對建立健全職工基本醫療保險門診互助保障機制有哪些部署要求？
回答
去年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診互助保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號，以下簡稱《指導意見》)，國家醫保局印發《建立健全職工醫療保險門診互助保障機制三年行動計劃(2021-2023年)》。2021，1年2月，省政府辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險保障機制的實施意見》(蘇政辦發[2021]108號，以下簡稱《實施意見》)。主要精神是，用3年左右時間，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，促進職工醫保門診保障由個人積累保障模式向社會共濟保障模式轉變，減輕人民群眾特別是退休人員門診醫療費用負擔。
2
要求
無錫落實國家和省部署要求的實施方案時間進度如何？
回答
根據國家指導意見和省實施意見的要求，我市出臺了實施方案，完善了正在進行的門診統籌互助政策。我市《實施方案》自2023年6月65438+10月1日起實施，屆時門診統籌待遇水平提高，在職職工個人賬戶調整。調整退休人員個人賬戶政策將於2023年底按省規定進行改革，2024年6月65438+10月1起執行。
三
要求
改革後職工醫保參保人可以享受怎樣的門診統籌待遇？
回答
門診統籌覆蓋所有參保職工醫療保險，參保人員在符合基本醫療保險政策範圍的定點醫療機構發生的超過起付標準的普通門診費用，納入門診統籌基金支付範圍。壹是調整起付標準(起付線)。2023年6月5438+10月1日起，在職和退休人員年最低繳費標準分別調整為500元和300元(最低起付線可由個人賬戶支付)。二是設置不同級別醫療機構的醫保支付比例。由原來首診到社區醫療機構，在職和退休人員基金支付比例分別為70%和85%，調整到社區衛生服務機構，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為80%和90%；在壹級、二級醫療機構就醫，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為75%和85%；在三級醫療機構，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為60%和70%。在定點零售藥店和定點門診部(所)等政策範圍內發生的符合規定的醫療費用(不含處方流通平臺外的處方)，統籌基金支付比例參照三級醫療機構支付比例執行。三是提高最高支付限額(封頂線)。壹年內，原基金對在職和退休人員分別支付5000元和6000元，政策範圍內醫療費用最高支付限額提高到12000元(其中各類基金在定點零售藥店和定點門診(所)支付的合規醫療費用限額暫定為2000元)。四是優化醫保基金支付秩序。由原來需要先用完個人賬戶資金，再進入門診統籌保障，調整為:達到“起付線”後，可以使用統籌基金。基金使用由個人賬戶、起付線、統籌基金三段式變為起付線、統籌基金兩段式。同時，隨著個人賬戶的逐步調整和統籌基金承受能力的增強，門診統籌待遇將逐步提高。
四
要求
個人賬戶計發辦法怎麽改進？
回答
2023年6月5438+10月1日起，納入在職職工個人賬戶中個人每月繳納的基本醫療保險費，納入標準為參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；2023年6月65438+10月1日起，退休人員個人賬戶按2022年個人賬戶劃撥額度進行轉移。2024年6月5438+10月1起，調整退休人員個人賬戶數額至2023年無錫市基本養老金平均水平的具體計算方法和標準，由市醫保部門根據省規定另行確定。
重要提醒:2023年6月5438+10月1日，在職職工和靈活就業人員的醫療保險個人賬戶不再統壹基金化。
選擇代扣代繳每月繳納的醫療保險費的在職職工和自由職業者，每個月到賬後會自動註資，壹般是當月15之後，最晚到次月6號，在這個時間段到賬是正常的；選擇按月手工支付的自由職業者，壹般會在支付成功後的7個工作日內收到款項。
上升
個人
例子
兒子
通過兩個案例，看2023年個人賬戶和門診統籌發生了哪些變化:
案例1:在職員工趙，35歲，月繳費基數5000元(假設三年基數不變)；年門診醫療費用3000元左右，藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用，不含自費及自理費用)；2021 65438+2月個人賬戶余額為0元。
2022年:2022年6月65438+10月65438+10月0日，個人賬戶投入5000*12*3%=1800元。
每年醫藥費3000元。在社區衛生中心辦理門診統籌約定手續。
上半年花了1000，都是個人賬戶支付。
下半年在社區醫院消費2000元，其中個人賬戶費用800元，其余1.200元門診統籌報銷，個人費用1.200-840 = 360元。
3000元中，1.800元支付到個人賬戶，21.60元現金支付到360元。
2023年:2023年每月註資5000*2%=100元；全年合計1200元。
每年醫藥費3000元，也在社區醫院治療。
上半年花費1，000元，其中500元起付線由個人承擔(可由個人賬戶支付)，其余500元門診統籌報銷，個人支出500-400 = 1，000元。
下半年需要2000元，門診統籌報銷2000 *元，個人支出2000-1600=400元。
這3000元中，個人共承擔1000元，可以用個人賬戶支付，也可以在個人賬戶有余額的情況下用個人現金支付。
案例二:退休職工劉，61歲，22年退休工資4000元(假設退休工資三年不變)，年門診醫療費用約10000元，藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用，不含自費和自理費用)；2021 65438+2月個人賬戶余額為0元。
2022年:2022年6月65438+10月65438+10月0日，個人賬戶投入4000*12*7%=3360元。
全年醫療費用為10000元。在社區衛生中心辦理門診統籌約定手續。
上半年花費4000元，個人賬戶支付3360元，門診統籌報銷640*元，個人支付640-544=96元。
下半年在社區醫院花了6000元，其中門診報銷6000 *元，6000-5100 = 900元。
10000元中，個人賬戶支付3360元，現金支付996元，個人負擔4356元。
2023年:65438年6月+2023年10月0日壹次性註資4000*12*7%=3360元。
全年醫療費用10000元，全部在社區醫院治療。
上半年花費4000元，其中300元起付線由個人承擔(個人賬戶可以)，其余3700元由門診統籌報銷，3700 *元，個人支出3700-3330 = 370元。
下半年需要6000元，門診統籌報銷6000 *元，個人支出6000-5400 = 600元。
10000元中，個人共承擔1270元，可由個人賬戶支付。支付後，個人賬戶還有2090元余額。
可以看出，通過個人賬戶和門診統籌政策的協同改革，普通門診參保人員的醫保待遇水平得到了顯著提高。
五
要求
改革後門診慢性病和特殊疾病待遇如何調整？
回答
按照全省統壹的門診慢性病和特殊疾病(以下簡稱慢性病和特殊疾病)制度，我市將逐步規範我市慢性病和特殊疾病的範圍和保障治療。繼續完善門診互助保障機制，通過提高職工醫保普通門診統籌保障待遇，引導門診慢性病保障逐步向門診統籌保障過渡。
為進壹步提高醫療保險基金的使用效率，同步推進我市其他醫療保險待遇的提高。壹是提高職工住院報銷比例；二是完善醫用材料醫保支付政策；三是建立健全職工大額醫療費用補貼。相關方案從2023年起同步實施，待具體政策出臺後再推。請持續關註“無錫醫保”微信微信官方賬號。
六
要求
家庭成員互幫互助，個人賬戶是什麽意思？
回答
個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構政策範圍內的自付費用。改革後，個人賬戶可以在三個方面幫助家庭成員:壹是可以用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用；二是可用於支付參保人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材所承擔的費用。醫療器械和醫用耗材範圍由省統壹制定；三是可用於參保人員參加大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等個人繳費，探索配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費的個人賬戶。預計2023年2月1日起，家庭互助使用個人賬戶具體辦法開始實施。
七
要求
改革對參保人員有哪些好處，對高齡退休人員有哪些特殊保障？
回答
門診互助保障機制改革考慮實施應對人口老齡化的策略，采取三項措施提高退休人員的保障水平。壹是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜，主要體現在起付線低於在職職工200元，支付比例高於在職職工10個百分點。第二，個人賬戶可以幫助家庭。當老年退休人員的個人賬戶不夠用時，可以通過參加職工醫保的子女的個人賬戶幫助家庭減輕老人的醫療費用負擔。三是完善門診特殊疾病政策，按照省醫保局關於統壹基本醫療保險門診特殊疾病政策的要求，統壹全市門診特殊疾病政策。
八
要求
在加強個人賬戶使用和門診醫療管理方面采取了哪些措施？
回答
壹方面，《實施方案》明確，公共衛生費用、體育健身或者保健消費等不屬於基本醫療保險支付範圍的費用，不得使用個人賬戶；另壹方面，《實施方案》明確，加強醫保基金監管，將門診醫療費用納入全省醫保基金統壹智能監控範圍，嚴格執行《醫保基金使用監督管理條例》等法律法規，防止個人賬戶套現、超範圍使用等違規行為。
九
要求
改革采取哪些措施提高參保人員的醫療服務可及性？
回答
壹是支持定點零售藥店外部處方結算和調劑，將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍，建立處方流通平臺。政策範圍內的藥品費用比例與外部處方定點醫療機構壹致，充分發揮定點零售藥店的便利性和可及性。在處方流通平臺部署並具備實施條件前，符合條件的定點零售藥店統籌基金支付比例按照三級醫療機構比例執行。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好藥品費用單獨支付與門診統籌政策的銜接，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。三是通過推進基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長處方管理等方式，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構首次就醫。
10
要求
門診支付方式改革如何適應門診互助保障機制改革的要求？
回答
《實施方案》明確，完善門診統籌基金總預算管理，深化與門診互助保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。根據門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診，探索按人均付費的付費方式；對於門診慢性病，積極探索人均付費與慢性病管理相結合；對日間手術和符合條件的門診特殊疾病，實行按病種或按疾病診斷相關人群付費；對於不適合打包支付的門診費用，可以按項目支付。