關 鍵 詞：農村醫療保障 合作醫療 新型農村合作醫療制度 保障模式
壹、 我國農村合作醫療制度的產生與發展
合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社區居民的力量，按照“風險分擔，互助***濟”的原則，在社區範圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的壹項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在壹份報告中曾說，“初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在占80%人口的農村地區發展了壹個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要。”
我國農村合作醫療制度的發展歷程為：
1、合作醫療制度的產生
我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以“合作社”的形式舉辦醫藥衛生事業，實際上是壹種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由於資源有限，我們選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處於國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民采取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正是出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。壹些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助***濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了我國第壹個醫療保健站，實現了農民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的願望。[2]
2、合作醫療制度的推廣與發展
在衛生部肯定了米山鄉的做法之後，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進壹步興起和發展。1960年2月中央肯定了合作醫療這壹辦醫形式，並轉發了衛生部《關於農村衛生工作現場會議的報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。[3]1960年5月18日《健康報》在社論《積極推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對於推動全國農村合作醫療制度的發展起到了壹定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。“文化大革命”時期，新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行（1996年）報道，當時的合作醫療費用大約只占全國衛生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。
3、合作醫療制度的衰退
20世紀70年代末期，由於農村推行了壹家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的“壹大二公””隊為基礎”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占全國的5%。[4]
二、 合作醫療制度衰退以後我國農村醫療保障的現狀
我們先看壹下各種醫療保障形式在我國農村的情況：
1、社會醫療保險
我國目前正在進行的醫療保險制度的改革，主要針對的是城鎮企業的職工和國家行政事業單位的工作人員，而作為人口大多數的農民仍然被排除在制度安排之外。因此可以說，在我國的廣大農村，社會醫療保險基本上是壹個空白。
2、商業醫療保險
社會醫療保險的缺失為商業醫療保險在農村的發展提供了壹定的空間，可以說它是解決廣大農民群眾看病就醫的壹個非常重要的途徑。但是，商業醫療保險是盈利性和自願參加的，為了保證利潤的獲得，商業醫療保險公司在選擇投保人的時候往往會把那些年老體弱、身體狀況不好的人排除在外，而這部分人對醫療保障的需求卻是最迫切的。另外，由於政府並沒有以政策法規的形式強制農民必須參加商業醫療保險，並且由於商業醫療保險的投保費壹般比較高，因此農民在做出選擇的時候就會非常慎重，他需要考慮自己是否承擔的起在醫療保險方面的花費。所以，盡管商業醫療保險在農村有發展的空間，但是這個空間也是很有限的。
3、社會救助——享受的範圍非常有限
目前我國在農村針對無依無靠、無生活來源、無法定贍養人（扶養人）的“三無”人員實行的保吃、保穿、保住、保醫、保葬（幼兒保教）的“五保”供養制度，能夠在壹定程度上解決這部分特殊人群的就醫問題，但是這種制度的覆蓋範圍是非常有限的。
4、鄰裏互助
鄰裏之間的相互扶持和幫助壹直是我國廣大農村地區普遍存在的優良傳統，所謂“遠親不如近鄰”正是對這種行為的最好詮釋。這種鄰裏間的互助在解決醫療保障問題上也會起到壹定的作用，但是它只能在很小的範圍和比較低的水平上發生，對於壹些患重病、大病的情況則顯得有點力不從心。所以，鄰裏互助並不能從根本上解決問題。
90年代，壹些地方出現了不同模式的合作醫療體系試點，主要有“福利型”、“風險型”和“福利風險型”3種。雖然1997年1月中央提出“力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度”，但全國只有18％的行政村實行了合作醫療，只覆蓋了全國農村人口的10％，90％的農民仍要自費看病。1998年國務院機構改革後，原來由衛生部主管的農村醫療衛生事項移交給了勞動與社會保障部，而後者無法獨自解決相關的財政投入和農民減負等壹系列政策性問題，導致農村醫療保障工作實際上處於“真空地帶”，廣大農民的看病就醫問題基本是依靠家庭保障來解決的。
三、 新型農村合作醫療制度的推行情況
1、新型農村合作醫療政策的出臺及政策規定
在《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知（2003）》中提出：“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2-3個縣（市）先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民的健康水平。”[5]隨後，各地紛紛行動起來，開展新型農村合作醫療制度的試點，並取得了壹定的經驗。
2、新型農村合作醫療制度的推行情況——以在山東省的試點為例
山東省新型農村合作醫療的試點也是從2003年開始的，在《山東省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知（魯政辦發[2003]12號）》中，結合山東省的具體情況，提出了壹些指導性的原則和意見，分三個階段進行：
第壹階段(2003年3月至2003年12月)為試點階段。省裏確定臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠、嶗山等7個縣(市、區)為首批省級試點縣。各市根據當地實際情況，選擇1至2個鄉鎮進行市級試點，有條件的市可選擇縣(市、區)進行試點。通過試點，探索新型農村合作醫療管理體制、籌資機制和運行機制。試點單位的條件是，當地領導重視，財政補助資金到位，管理機構健全，農民積極性高，工作基礎較好。省級試點縣(市、區)由申請試點的縣級人民政府制定試點實施方案，經設區的市人民政府審查同意，報省衛生廳會同省財政廳、農業廳審批實施。各市確定的市級試點的實施方案要報省衛生廳、財政廳、農業廳備案。試點結束後，省級試點縣(市、區)要寫出試點工作總結，由批準部門組織考核驗收。
第二階段(2004年1月至2005年12月)為擴大試點階段。在鞏固首批試點的基礎上，每年再增加16個左右省級試點縣(優先考慮將原市級試點縣納入省級試點)。市級試點也要相應擴大。通過擴大試點，進壹步深入探索和總結經驗，完善管理制度，省政府制定新型農村合作醫療管理辦法，市、縣(市、區)政府分別制定實施辦法和實施方案，為全面推行奠定基礎。
第三階段(2006年1月至2010年)為全面推行階段。在認真總結試點經驗的基礎上，逐步在全省範圍內推廣，至2010年，建立起基本覆蓋全省農村居民的新型農村合作醫療制度，並不斷提高社會化程度和抗風險能力。[6]
在這些原則的指導下，新型農村合作醫療的試點工作在山東省各個地、市如火如荼的開展起來：
（1） 山東省東部沿海地區——青島嶗山
嶗山區位於青島市的東部，總面積390平方公裏，轄4個街道、139個社區，2003年總人口19.96萬，農業人口14.1萬，GDP151.1億元，財政收入9.97億元，財政支出13.8億元，職工年平均工資16175元, 農民年人均純收入5394元。從2003年1月1日起實行了農村大病統籌合作醫療，被確定為山東省首批新型農村合作醫療試點單位。2004年在總結試點經驗的基礎上，改革創新，又推出新舉措，建立和完善獨具特色的“以大病統籌為主，預防保健與大病救助兼顧”的新型農村合作醫療制度。2003年全區參保人數15.36萬人，人口覆蓋率達到92％；2004年參保人數16.138萬人，人口覆蓋率達到96.82％。低保戶人口2152人應繳納部分，在區民政局審核後由區財政全部負擔。合作醫療資金的籌集，堅持政府補助，村集體和個人***同籌集的原則。人均籌資額由2003年的30元提高到50元。2003年籌集合作醫療資金461萬元， 2004年合作醫療應籌資金806.9萬元，結余資金全部結轉下年使用。合作醫療資金中的個人繳納部分由社區居委會以戶為單位按年度收取，使用區財政局發放的統壹收據；社區集體繳納部分從自有資金中提取，連同個人繳納資金及經街道合作醫療辦公室核準的註冊登記表壹同於每年的12月31日前上交街道財政所，街道財政所將資金籌齊後，連同街道補助的資金壹並上交區合作醫療財政專戶。區財政補助的部分，在街道、村集體及個人籌資部分到位後，按照實際參加人數，將補助金撥付到區合作醫療財政專戶。資金主要用於大病醫藥費補償，2003年80％用於醫藥費補償、15％用於大病救助、5％為風險金；2004年75％用於醫藥費補償、10％用於大病救助、10％用於預防保健5％為風險金。2003年統籌範圍內住院醫藥費用補償起付線，壹級醫院800元，二級醫院1500元，三級醫院2000元；2004年各級醫院的起付線比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了醫藥費的補償比例和封頂線，補償比例增加了5-10％。2003年有1868人得到醫藥費補償，支出280萬元，占預算支出368萬元的76％。2004年預計大病補償人數可達320人,醫藥費預計支出560萬元，占預算支出605萬元的93％，受益率以人為單位預計可達到23％，比去年提高了21.9%，家庭受益率可達50.8％,，比去年提高了47.3%。[7]
（2） 山東省中西部地區