第壹章總則
第壹
為完善深圳市醫療保障體系,保障兒童健康,根據國家有關法律和政策,制定本辦法。
第二
在本市所有經教育、民政、勞動和社會保障部門批準的托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職業學校(不含大專)(以下簡稱本市中小學、托幼機構)註冊的兒童,未在本市戶籍入學的18周歲以下兒童,以及具有本市戶籍在本市以外落戶的人員。
非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的本市中小學、幼兒園戶籍兒童,隨父母在深圳居住,且申請少兒醫保時父母任何壹方正在參加本市社會保險且已滿1年的,也應參加少兒醫保。
本辦法所稱被保險人是指已參加少兒醫療保險的少兒。
文章
少兒醫療保險遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第四條
建立少兒醫療保險基金,實行全市統籌,納入財政專戶管理,專項用於少兒醫療保險。
少兒醫療保險基金實行以收定支、現收現付、收支平衡、略有結余的原則。當年不足支付時,通過調整少兒醫保繳費標準解決。
第五條
市勞動和社會保障行政部門負責少兒醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理機構(以下簡稱市社保機構)是少兒醫療保險的經辦機構,具體負責少兒醫療保險基金的籌集、使用和管理。
市教育部門應當協助做好少兒醫療保險政策的宣傳,督促中小學校和托幼機構協助做好少兒醫療保險的征繳工作。各中小學校和托幼機構每年應向市社保機構報送參保人基本信息。
市衛生部門應當加強醫療機構管理,規範醫療服務行為,合理控制醫療費用水平。
市財政、審計部門應當做好少兒醫療保險基金賬戶的管理和監督工作。各級財政部門應及時撥付相關財政補貼。
第二章少兒醫療保險基金的籌集
第六條
少兒醫療保險基金來源於少兒醫療保險費及其利息、財政補貼、社會捐贈和其他收入。
第七條
少兒醫療保險費按年繳納,由少兒家庭繳費和財政補貼兩部分組成。
少兒醫保財政補助由市、區財政按照1: 1的比例分擔,先由市財政統壹統籌,再由市、區財政結算。
第八條
深圳市戶籍低收入家庭子女免交少兒醫療保險費,免交的費用由福彩基金承擔。由民政局統壹為低收入家庭子女辦理參保手續,辦理參保時提交參保人戶口簿和《最低生活保障救濟證》等相關證明材料。
第九條
本市中小學、幼兒園的參保人員,每年9月由市社保經辦機構統壹征繳;18周歲以下未入學、入園或具有本市戶籍在市外定居的兒童,其父母或其他法定監護人應於每年9月持戶口簿等相關資料到市社保經辦機構辦理參保和繳費手續。少兒醫保繳費標準為每人每年150元,其中少兒家庭每人每年繳費75元,財政補助每人每年75元。
9月份未辦理參保的,其父母或其他法定監護人可在其他時間到市社保經辦機構辦理參保,並在辦理參保之日起第四個月繳費。少兒醫療保險年度內少兒家庭的繳費標準為:
75元÷12個月×繳費月份(繳費月份為繳費月份至本年度少兒醫保結束的月份)。
少兒醫療保險年度內財政補助標準為:
75元÷12個月×繳費月份(繳費月份為繳費月份至本年度少兒醫保結束的月份)。
本市戶籍新生兒自出生之日起2個月內辦理參保繳費手續的,繳費月數從出生之月起計算。
第十條
少兒醫療保險基金按照銀行同期存款利率計算利息。
第十壹條
全市中小學、托幼機構及相關部門應協助完成少兒醫療保險費的征繳工作,由市社保經辦機構給予適當補助,由市財政列入市社保經辦機構部門預算。
第三章少兒醫療保險待遇
第十二條
統壹在每年9月份辦理參保和繳費手續的參保人員,從規定繳費的當月起享受本年度少兒醫療保險待遇。
其他時間申請參保的,從需要繳費的當月起,參保人享受本年度少兒醫保待遇。本市戶籍新生兒自出生之日起2個月內辦理參保繳費手續的,自出生之日起可享受本年度少兒醫保待遇。
參保人停止繳納少兒醫療保險費的,從停止繳納少兒醫療保險的年度起,停止享受少兒醫療保險待遇。
第十三條
參保人員在少兒醫療保險定點醫療機構住院發生的基本醫療費用,以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤患者出院後在定點醫療機構門診治療的基本醫療費用,腎移植術前門診透析治療和術後門診抗排異藥物治療的基本醫療費用(以下簡稱大病門診費用),納入基金支付範圍,享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇。
前款所稱基本醫療費用,是指基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準範圍內的醫療費用以及規定的其他醫療費用。
第十四條
經市社保機構批準,單價超過1,000元的壹次性醫用材料,按照國內大眾價格的90%納入基金支付範圍。沒有可比的國內大眾價格的,按照進口大眾價格的50%納入基金支付範圍。
第十五條
器官移植手術基本醫療費用按規定審批報銷,其他費用不納入基金支付範圍。
器官移植包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。
第十六條
憑本辦法第三十三條規定的資料,可以到市社保經辦機構按規定審批報銷人工器官放置和更換費用。
人造器官包括人造心臟起搏器、人造心臟瓣膜、人造晶狀體和人造關節。人工器官費用按照國內流行價格的90%納入基金支付範圍;沒有國內流行可比價格的,進口流行價格的50%納入基金支付範圍。最高賠付額為:人工心臟起搏器15000元,人工心臟瓣膜8000元,人工關節5000元,人工晶狀體1500元。
第十七條
特殊醫用材料包括心血管導管、心血管支架和心血管球囊。特殊醫用材料費用按國內流行價格的90%納入基金支付範圍。沒有國內流行可比價格的,進口流行價格的50%納入基金支付範圍。最高支付金額為:心血管導管1200元,心血管支架11500元,心血管球囊6500元。
第十八條
少兒醫療保險實行住院起付標準(以下簡稱起付標準)制度,即少兒發生的住院醫療費用低於基金核算範圍和起付標準的,基金不予支付。
本辦法規定的大病門診費用不實行起付線制度。
少兒醫保起付線分別是:市內壹級醫院300元,市內二級醫院400元,市內三級醫院500元,市外醫院600元。
兒童在同壹醫保年度內多次住院的,從第二次住院起,每次住院起付線在相應標準的基礎上依次遞減100元,直至起付線為零。
第十九條
少兒醫療保險基金設立少兒醫療保險年度最高支付限額,與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤。具體標準是:
(壹)連續參加少兒醫療保險不滿1年的,少兒醫療保險基金年度最高支付限額為上年度職工年平均工資的1倍;
(二)參加少兒醫療保險滿1年不滿2年的,少兒醫療保險基金年度最高支付限額為上年度職工年平均工資的2倍;
(三)參加少兒醫療保險滿兩年不滿三年的,少兒醫療保險基金年度最高支付限額為上年度職工年平均工資的三倍;
(4)參加少兒醫療保險滿三年不滿四年的,少兒醫療保險基金年度最高支付限額為上年度職工年平均工資的四倍;
(五)參加少兒醫療保險4年以上,少兒醫療保險基金年度最高支付限額為20萬元。
第二十條
參保人每次住院起付線以上的基本醫療費用,或每次大病門診的基本醫療費用,在年度最高支付限額以內的,少兒醫療保險基金按以下標準支付:
5000元以下,少兒醫療保險基金支付80%;
少兒醫保基金支付5000元至10000元之間部分的85%;
少兒醫保基金支付10000元以上部分的90%。
第二十壹條
根據少兒醫療保險參保人員特點,市社保經辦機構可在基本醫療保險的基礎上,適當調整少兒醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施範圍管理的個別內容。
第二十二條
參保人有下列情形之壹的,不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇:
(壹)在港、澳、臺或國外的;
(二)到本市非定點醫療機構就醫,但有生命危險跡象需要就近搶救的;
(三)自行購買藥品的;
(四)因他人責任、本人故意行為或違法行為造成的;
(五)交通事故或者醫療事故造成的傷害;
(六)國家、廣東省和深圳市規定的其他情形。
第二十三條
參保人使用下列診療項目和醫用材料,不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇:
(壹)掛號、咨詢、特需醫療服務等服務;
(二)美容、非功能性整容、健康檢查、醫學咨詢、預防保健等非疾病治療項目;
(三)正電子發射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫療保險診療項目;
(四)非基本醫療保險支付的壹次性醫用材料;
(五)眼鏡、假牙、助聽器等康復器械;
(六)各類器官或組織移植的器官來源或組織來源;
(七)腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨骼和骨髓以外的器官或者組織的移植;
(八)氣功療法、磁療等輔助治療項目;
(九)各類科學研究和臨床驗證的診療項目;
(十)國家、廣東省和深圳市規定不予報銷的其他醫療項目。
前款所列診療項目和醫用材料的具體範圍參照社會醫療保險的規定執行。
第二十四條
被保險人在少兒醫療保險年度內就業並參加社會醫療保險後,少兒醫療保險繳費年限可與社會醫療保險繳費年限連續計算,享受社會醫療保險待遇。
第四章定點醫療機構
第二十五條
少兒醫療保險由定點醫療機構管理。定點醫療機構的管理參照社會醫療保險的有關規定執行。
第二十六條
市社保機構應與定點醫療機構簽訂協議。
第二十七條
定點醫療機構應當按照本辦法的規定和協議為參保人員提供醫療服務。
第二十八條
定點醫療機構應當建立與少兒醫療保險制度相適應的內部管理制度。
第二十九條
定點醫療機構要嚴格執行政府有關醫療收費和藥品價格的規定,並向社會公開。
定點醫療機構應向參保人員提供每日住院費用明細清單。
第五章
少兒醫療保險費用結算、現金報銷和市外轉診。
第三十條
參保人員住院發生的符合少兒醫療保險規定的醫療費用,由定點醫療機構憑參保人員的《深圳市少兒醫療保險證》按規定入賬。
參保人住院發生的不屬於少兒醫療保險規定的醫療費用,市社保機構不予支付。
第三十壹條
少兒醫療保險醫療費用結算方式可采取服務項目結算、服務單位結算、病種結算或總額預付結算。
根據定點醫療機構的不同類型和實際情況,由市社保機構確定結算方式,並在市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議中明確。
少兒醫療保險費用具體結算方式參照基本醫療保險結算方式。
第三十二條
參保人員住院或患大病時發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,有下列情形之壹的,如現金先行支付,可以憑相關單據和資料到市社保機構辦理報銷手續:
(壹)第十三條規定的大病門診醫療費用;
(二)就醫定點醫療機構因少兒醫療保險憑證損壞出現電腦故障或無法記賬的;
(三)因患急、危重疾病在本市非定點醫療機構住院治療的;
(四)經本市少兒醫療保險定點醫療機構或市社保機構同意,轉往市外醫療機構住院治療的;
(五)在市外探親期間或者休假期間,患急性病在市外醫療機構住院治療的;
(六)具有本市戶籍的子女在市外定居時在當地門診住院或患重病,並事先到市社保機構辦理了異地登記手續。
第三十三條
參保人員住院時,有本辦法第三十二條規定情形之壹,醫療費用實行現金支付的,報銷時應向市社保機構提供以下資料:
(壹)收費收據原件;
(二)費用明細清單;
(三)住院病歷復印件(加蓋醫療機構公章);
(4)疾病診斷證明;
(五)本人子女醫療保險證明;
(六)父母或其他法定監護人的銀行存款。
原件和復印件。
參保人因急性病在市外醫院住院的,也應在入院後1個月內,通過電話或電子郵件向市社保經辦機構辦理市外登記手續。
第三十四條
參保人同意轉本市定點醫療機構或市外市社保機構報銷發生的醫療費用時,除向市社保機構提供第三十三條外。
除第壹款規定的資料外,還應提交有審批意見的《深圳市外轉診審核申請表》,按以下程序審批報銷:
(1)經市社保經辦機構核準轉診的,上述資料直接送市社保經辦機構核準報銷;
(二)由市級三級醫院或市級專科醫院轉診的,將上述資料送轉入醫療機構,經審核後提出報銷方案,再報市社保機構審核,以審核後的報銷費用為準。
第三十五條
參保人需申請現金報銷醫療費用的,應自費用發生之日(住院者以出院日期為準)起6個月內將相關資料提交市社保經辦機構報銷,逾期不提交報銷。
第三十六條
參保人在本市定點醫療機構診治後有下列情形之壹的,可轉往市外醫療機構治療:
(壹)本市三級醫院或市級專科醫院診斷疑難疾病失敗的;
(二)本市三級醫院或市級專科醫院目前沒有診治危重病人的設備或技術。
第三十七條
參保人符合市外轉診條件的,應先提供市內收治的三級醫院或市級專科醫院主治醫生的病歷摘要,提出轉診理由,填寫《深圳市兒童醫療保險市外轉診復核申請表》壹式兩份,由轉出醫院科室主任簽署意見,送醫務處和醫院負責人復核並加蓋公章。
第三十八條
按照市社保機構與市三級醫院、市專科醫院簽訂的協議規定,屬於需要由定點醫療機構轉診的疾病,按照本辦法第三十七條規定辦理審核手續後,可以轉往市外醫療機構診治。
第三十九條
按照市社保機構與市三級醫院、市專科醫院簽訂的協議規定,疾病由市社保機構轉診的,應當在定點醫療機構辦理審批手續後,方可轉往市外醫療機構診治。
第四十條
接受市外轉診的醫療機構應當是與轉入醫療機構同級或同級以上的非營利性醫療機構。
第四十壹條
參保人員轉市外後需要再次轉診的,由轉市外醫療機構出具轉診證明,接受轉診的醫療機構應當是與轉市外醫療機構同級或以上的非營利性醫療機構。
第四十二條
市外轉診時間最長為3個月。超過3個月的,應持醫療機構證明向市社保機構備案。
第四十三條
定點醫療機構應嚴格按照轉診條件和轉診程序對轉診患者進行審核。定點醫療機構負責檢查和轉診,所發生的基本醫療費用按照市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議規定的方式結算。市社保經辦機構負責審核轉診,發生的基本醫療費用由市社保經辦機構審核報銷。
第六章
兒童醫療保險的監督管理
第四十四條
兒童的父母或者其他法定監護人應當如實申報兒童參加兒童醫療保險和免繳兒童醫療保險費的信息,不得弄虛作假。
第四十五條
市社保機構應當制作《深圳市少兒醫療保險證》,作為參保人員享受少兒醫療保險待遇的憑證。定點醫療單位在為參保人員提供醫療服務時,應在診斷、治療、記賬等方面認真查驗《深圳市少兒醫療保險證》。
第四十六條
市社保機構在檢查時,可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料,並應為被檢查單位保密。被檢查單位應當按照要求如實反映情況,提供有關資料。被檢查單位不得拒絕檢查,不得謊報或者隱瞞。
第四十七條
任何單位和個人有權舉報參保人員、定點醫療機構、協助征繳單位、衛生部門和市社會保險機構及其工作人員違反少兒醫療保險相關法律法規的行為。
舉報經核實後,由市社保經辦機構對簽約舉報人進行獎勵,獎勵金額為核實違法金額的20%,由市社保經辦機構從少兒醫保基金中支付。具體舉報和獎勵規定參照社會醫療保險相關規定執行。
第四十八條
市社保機構應會同衛生、物價、醫藥等相關部門定期或不定期對定點醫療機構進行聯合監督檢查。
第四十九條
參加本辦法規定對象以外的人員參加少兒醫療保險的,被保險人的少兒醫療保險關系無效,少兒醫療保險基金已支付的醫療費用,由市社保機構予以追回。
第五十條
參保人有下列行為之壹的,市社保機構應當追回少兒醫療保險基金支付的醫療費用:
(壹)將本人子女醫療保險證明借給他人就醫的;
(2)偽造病歷、處方、費用單據等。,並誇大或謊稱;
(三)有其他欺詐行為的。
第五十壹條
定點醫療機構違反少兒醫療保險定點醫療機構協議的,由市社保機構按協議追究違約責任。
第五十二條
定點醫療機構有下列行為之壹,給少兒醫療保險基金造成損失的,應當賠償損失;情節嚴重的,市社保機構可根據協議暫停或取消其定點醫療機構資格:
(壹)非參保人的醫療費用由少兒醫療保險基金支付;
(二)應當由個人支付的醫療費用納入少兒醫療保險基金支付範圍的;
(三)不符合住院標準的參保人員住院,或者擅自延長參保人員住院時間,掛名參保人員住院,制作虛假病歷、分段核算,或者未經參保人員同意將參保人員收入超標病房的;
(四)通過其他方式增加少兒醫療保險基金支付。
第五十三條
定點醫療機構違反價格管理規定的,由市價格行政主管部門按有關規定予以處罰。違反藥品管理規定的定點醫療機構,由市藥品監督管理部門按照有關規定予以處罰。
第五十四條
市社保機構工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,由其所在單位或有關部門給予行政處分;給少兒醫療保險基金造成損失的,應當承擔賠償責任;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關處理。
第七章附則
第五十五條
本辦法所稱少兒醫療保險年度是指9月1日至次年8月31日期間。
第五十六條
本辦法所稱“以下”包括本數,“以上”不包括本數。
第五十七條
本辦法自2007年9月6日起實施。