武發[2007]93號
烏魯木齊縣、區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市直各委、局、辦，各有關單位:
《烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)》已經2007年9月4日市人民政府第55次常務會議通過，並經自治區人民政府批準。現予印發，請認真遵照執行。
二○○七年九月二十六日
烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)
第壹章總則
第壹條為進壹步建立和完善多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》(信發〔2007〕63號)，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織、引導和支持，以家庭(個人)繳費和政府補助為資金來源，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
第三條按照屬地管理原則，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。市勞動和社會保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險實施的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的統壹管理。其所屬的市社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則:
(壹)低水平、廣覆蓋、住院和門診大病；籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；
(二)城鎮居民基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余；
(三)城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭繳費為主，政府補貼和單位補助為輔，中央、自治區、市和區(縣)財政分級負擔，城鎮居民自願參保繳費；
(4)權利與義務相對應；
(五)城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療統籌兼顧。
第二章保險範圍和籌資標準
第五條城鎮居民基本醫療保險的範圍和對象:具有本市城鎮戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度的中小學生(含職業高中、中專、技校學生，下同)、學齡前兒童及其他非從業城鎮居民，可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
隨父母長期在本市學習生活，但未參加戶籍所在地新農合的農民工子女，可自願參加本市城鎮居民基本醫療保險。
在勞動年齡內有勞動能力並通過各種方式就業的城鎮居民，應當參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員基本醫療保險。
第六條城鎮居民基本醫療保險籌資標準:
(壹)成年人繳費標準為每人每年180元。
1.居民個人繳費120元，每年提供60元的財政補助；
2 .享受城市最低生活保障的人員，個人每年繳費60元，財政。
補貼120元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的，每年繳納60元，財政補貼120元；
4.對家庭人均收入低於本市男性60周歲以上、女性55周歲以上最低工資標準的老年人，個人每年繳納60元，財政補貼120元。
(二)學齡前兒童和中小學生繳費標準為每人每年80元。
1.學齡前兒童、中小學生，每人每年繳納20元，財政補助60元；
2.低收入家庭學齡前兒童、中小學生，個人每年繳費10元，財政補助70元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生(含特殊教育學生)和學齡前兒童，每人每年繳納10元，給予70元資助。
第三章保險程序和支付方式
第七條城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。按下列程序參加城鎮居民基本醫療保險:
(壹)持戶口簿、身份證及復印件和近期免冠壹寸彩色照片到居委會社區勞動保障事務所(站)申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人、低收入老年人在申請登記時，應提供相關證明材料，如《烏魯木齊市城市居民最低生活保障證》、《中國人民殘疾人證》、收入等。外來務工人員子女須提供《暫住證》、公安機關出具的居住證明或教育部門出具的學校註冊證明。
(二)街道社區勞動保障所(站)對申請材料進行初審，匯總編目後，到所在區(縣)社會保險經辦機構進行資格審查。經審核確認後，辦理參保手續，繳納個人繳費。
(三)市社會保險經辦機構將參保人數、財政補貼金額和個人繳費全額匯總到市財政，市財政將補貼資金撥付到市社會保險經辦機構。
第八條城鎮居民基本醫療保險家庭繳費每年繳納壹次。繳費時間為每年9月1日至2月31日，城鎮居民從次年6月1日起享受基本醫療保險待遇。未按時繳費的城鎮居民不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第四章基本醫療保險待遇
第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保城鎮居民)就醫參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工診療項目和醫療服務設施目錄》執行。 但不適用《基本醫療保險藥品目錄》乙類藥品自付比例和《診療目錄》部分支付比例等規定。 不在“三個目錄”內的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十條城鎮居民基本醫療保險門診大病病種範圍和治療支付辦法另行規定。
第十壹條參保城鎮居民在符合規定的定點醫療機構發生的住院醫療費用，起付標準以下由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用由統籌基金和參保城鎮居民按比例承擔。
城鎮居民基本醫療保險住院起付標準:根據定點醫療機構等級不同，分為壹等200元、二等300元、三等600元。在壹個自然年度內，參保城鎮居民在同壹級別醫療機構住院的，只收取壹次起付標準。在不同級別醫療機構住院的，按照不同級別醫療機構的起付標準補足差額。
第十二條參保城鎮居民在不同級別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，主要由統籌基金支付，個人也要承擔壹定比例，具體比例為:
壹級醫療機構(含社區衛生服務中心)統籌基金支付60%，個人負擔40%；
二級醫療機構統籌基金支付50%，個人負擔50%；
三級醫療機構統籌基金支付40%，個人負擔60%。
城鎮居民基本醫療保險統籌年度按自然年度計算。壹個自然年度內，最高支付限額為25000元。
第十三條建立參保城鎮居民在定點社區衛生服務機構門診醫療費用統籌制度。門診醫療統籌基金用於補助家庭成員支付門診費用。門診醫療統籌基金按成年人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員使用。門診醫療統籌基金結余由社會保險經辦機構結轉下壹年度使用。
第十四條除本地診治的疾病外，經批準轉往其他地方診治的，由統籌基金支付；未經批準，在外地醫療機構發生的住院費用和在本市非定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金不予支付。中小學生異地就醫，享受屬地保險待遇。
探親、旅遊、學習等突發疾病的緊急救治，按下列規定執行:
(壹)急診後，不需要住院治療的，急診費用由個人承擔；
(二)急診住院後，符合規定的急診費用可並入住院費用；
(三)在本市非定點醫療機構急診住院的醫療費用，按同級醫院支付比例分別降低10個百分點。
第十五條有下列情形之壹的，所發生的醫療費用，統籌基金不予支付:
(壹)在國外或者港、澳、臺接受治療的；
(2)自殺或自殘(精神病除外)；
(三)打架鬥毆、酗酒、吸毒等違法犯罪或違反《治安管理處罰法》的；
(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由對方承擔的醫療費用；
(五)其他不按規定支付的情形。
第五章醫療服務管理
第十六條參保城鎮居民由定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理分布和資金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。
第十七條凡符合條件申請城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經市勞動和社會保障行政部門審核認定後向社會公布，頒發定點醫療機構資格和標誌，由市社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。
第十八條實行定點社區衛生服務中心(站)首診制。參保城鎮居民就醫首診必須限定在指定的社區衛生服務機構。因病確需轉診或轉院的，實行分級醫療轉診制度和雙向轉診制度。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。
第十九條定點醫療機構應嚴格執行“首診負責制”。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒絕推諉或滯留患者。
定點醫療機構應按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接納參保居民。嚴禁不規範的醫療行為。
第六章醫療費用結算和管理
第二十條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人以現金支付；應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構於次月1日至10日在市社會保險經辦機構結算。
第二十壹條市社會保險經辦機構與定點醫療機構按月結算住院費用，按城鎮居民基本醫療保險基金結算額的10%存入。預留保證金根據年度考核結果予以返還。
年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。
第二十二條市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照“總額預算、定額控制、彈性決算”的基礎上復合結算方式進行。
第七章基金監督管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人不得挪用，也不得用於平衡財政預算。
第二十四條建立城鎮居民基本醫療保險風險調節基金。城鎮居民醫療保險風險調節基金納入財政預算，按照城鎮居民基本醫療保險基金收入的壹定比例確定。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金實行統壹的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十六條社會保險經辦機構按照財政部門規定的表格、時間和編制要求，負責編制城鎮居民基本醫療保險預決算草案、資金籌集、醫療費用結算和支付、資金核算。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強對城鎮居民基本醫療保險基金收支的管理。社會保險經辦機構所需業務經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動和社會保障、財政、審計部門的監督檢查。
第二十七條勞動和社會保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和使用進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，並報財政部門。
第二十八條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審批基金預決算。審計部門負責依法對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應定期向市社會保險基金監督委員會報告，並定期向社會公布，接受社會監督。
第八章附則
第三十條違反城鎮居民基本醫療保險的行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第三十壹條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十二條本辦法自發布之日起施行。
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