第壹條根據《廣東省國家公務員醫療補助暫行辦法》(粵府辦[1999]104號)、《國務院辦公廳轉發勞動和社會保障部關於實施國家公務員醫療補助意見的通知》(粵府辦[2000]108號)和《江門市國家公務員基本醫療保險暫行
第二條本辦法的適用範圍與《暫行辦法》第二條相同。
第三條醫療補助資金的籌集。單位按照《暫行辦法》的規定參加國家公務員醫療保險，同時按本辦法的規定按月繳納醫療補助資金(以下簡稱資金)。
壹、市財政統壹的工資支付標準:
在職人員按65438+本人上月工資總額的0.5%(以下簡稱繳費工資)經市人事局、市財政局、市勞動和社會保障局核定後按月繳納。
退休人員由市人事局、市財政局、市勞動和社會保障局* * *連同65438+上月核定退休費總額的0.5%(以下簡稱繳費工資)按月發放。
工資支付總額低於市區(蓬江區、江海區，下同)。
，按最低工資支付。工資發放超過上年度市區職工人均工資收入300%的，按照個人工資總額發放。
二、非財政統壹工資單位的繳費標準。
在職人員按本人上月工資收入總額發放工資，退休人員按本人上月退休費用總額發放工資。
單位在職和退休人員以市社會保險基金管理局(以下簡稱市社保局)核定的上年度(5月至次年4月)市級公務員月人均實際支出(含住院、特定疾病門診和個人賬戶)總額(以下簡稱繳費工資)為基數，確定醫療保險繳費工資下限。
繳費工資低於市社保局核定的繳費工資下限的，按市社保局核定的繳費工資下限執行；經市社保局核定的繳費工資低於上年度市財政統壹工資人員月人均繳費工資總額的，按照市財政局、市人事局、市勞動和社會保障局確認的繳費基數執行。
三、資金按《暫行辦法》規定的基本醫療保險費用渠道解決。
四、該項資金由市地方稅務局征收。
五、單位按本辦法規定參加公務員醫療補助，必須壹次性預交壹個月的經費，參保人員可從繳費的次月05日起享受醫療補助待遇，享受期限按基本醫療保險規定執行。
六、市勞動和社會保障局根據市級經濟發展和醫療費用支出情況，會同市財政局、市人事局提出籌資標準調整建議，報市政府批準後實施。
第四條醫療補助待遇標準和支付辦法。
參保人員參加市直機關公務員基本醫療保險後，單位和參保人員按時足額繳費的，可按以下標準和辦法享受待遇:
壹、個人賬戶資金納入待遇。
個人賬戶資金按參保人年齡每月從基金中統壹劃撥，由參保人管理和使用。
當年收取的資金不足以支付的，由市財政統籌安排和積累資金解決。
被保險人的年齡從滿周歲的次月起計算。
醫療補助資金撥付到參保人員個人賬戶的額度按以下標準執行:
(壹)35周歲以下(含35周歲)為65438+本人工資的0.2%；
(二)35周歲以上至45周歲(含45周歲)為本人工資的2%；
(三)45周歲以上至退休年齡為本人繳費工資的3%；
(4)退休後本人工資的4%。
二、住院報銷待遇
被保險人年度累計住院醫療費用按基本醫療保險規定的範圍和標準報銷後，年度累計金額654.38+0.5萬元(含654.38+0.5萬元)的住院醫療保險範圍內的費用，由個人自付(不含自費和起付線內的費用)，按規定享受補充醫療保險後，報銷70%，個人負擔30%；住院醫療保險範圍內年度累計費用超過654.38+0.5萬元(不含654.38+0.5萬元)不足30萬元(含30萬元)的，報銷95%，個人負擔5%。
三、特定疾病門診治療
參保人員符合享受特定門診疾病治療範圍的，門診治療發生的費用按以下標準和辦法執行:
(1)被保險人因下列範圍內的疾病在門診治療的，按壹年內疾病累計醫療費用報銷限額享受補充醫療保險待遇，然後按以下報銷比例報銷:
惡性腫瘤(放化療)、腎透析、器官移植治療費用在1萬元限額內的，報銷50%，個人自付50%；
如糖尿病、冠心病、高血壓ⅱ期以上、肝硬化、類風濕性關節炎、帕金森病(28)、系統性紅斑狼瘡、急性(慢性)肝炎等的治療費用。都是在[〖CM〗3000元限額內，由基金報銷50%，個人自付。
付50%。
被保險人在上述範圍內診治兩種以上疾病(含兩種)時，以最高限額報銷。
(二)與上述範圍內疾病的診療無關的費用不予支付。
(三)特定疾病在定點醫療機構門診治療，統壹使用“醫療保險特定疾病門診專用卡”(以下簡稱“專用卡”)，“專用卡”由市社保局統壹印制。
第五條資金結算辦法
壹是個人支付的門診或住院治療費用，按《實施細則》規定使用IC卡個人賬戶資金或現金與定點醫療機構結算。
二、特定疾病門診和住院費用結算辦法:
(壹)參保人員患病在本市已使用實時電子結算系統的定點醫療機構住院的，個人直接與定點醫療機構結算部分費用，已支付部分費用由市社保局與定點醫療機構結算。
(二)被保險人在本市未使用電子結算系統的定點醫療機構或國內異地醫療機構患病的，發生的門診醫療費用由個人用現金或ic卡資金先行墊付，再由被保險人或親屬或
單位提供病歷、出院小結、疾病診斷證明、醫療技術、檢查診斷報告、費用清單、
收據等資料到市社保局按照基本醫療保險的有關規定享受範圍和標準辦理醫療費用報銷手續。
三、轉院、異地就醫管理辦法按《實施細則》規定，發生的醫療費用，符合本辦法規定範圍的，按照本條第二款的有關規定辦理結算手續。
第六條資金的管理和監督
壹是資金主要用於參保人員參加市級基本醫療保險，適當提高參保人員個人賬戶水平，對參保人員在定點醫療機構患病時個人承擔的醫療費用給予適當補助。
二、醫療補助的原則
(壹)醫療補助水平嚴格執行“財政統籌、以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，並與市財政的承受能力相適應；
(二)醫療補助辦法應與市級基本醫療保險制度相銜接；
(三)經費要合理使用，厲行節約；
(4)參保人原有合理醫療消費水平不降低。
三是資金專款專用，由市財政局設立資金財政專戶，單獨設立和管理，確保社保局醫療補助支出專用賬戶有足夠支付兩個月的資金，確保參保人員每月個人賬戶資金和醫療費用按時足額結算。
四、本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局統壹組織實施和管理，以建立和完善預算管理。
、決算制度和內部審計制度，自覺接受審計和上級部門對資金使用和管理的檢查、監督和審計。
五、加強資金籌集，確保國家公務員醫療補助制度的實施。對欠費的單位，從欠費當月起，轉移參保人員個人賬戶資金，停發醫療補助等待遇。今後，單位必須補繳全部欠費後，參保人員辦理繳費手續後，從次月起可再次享受本辦法規定的待遇。
第七條本辦法實施後，如國家、省、市有新的規定，本辦法可做相應調整。
第八條本辦法實施後，副廳級以上領導人員(含離退休人員)、離休人員、二等功以上革命傷殘軍人和未執行本辦法的機關事業單位人員的醫療保險待遇不變，醫療費用按原渠道和辦法解決。
第九條本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局負責解釋。
第十條本辦法自2006年4月6日起實施。
附:關於公務員醫保住院費用報銷情況的說明。
附件
公務員醫療保險住院費用報銷案解讀
案例:某在職公務員(以下簡稱公務員)參加江門市直屬國家公務員醫療保險，連續繳費月已超過12個月。2006年3月(新公務員醫保辦法實施後)，因病在江門市某三級醫院住院，出院時累計發生醫療費用351，910元。
在公務員醫療費用報銷結算中，壹般應按照基本醫療保險先行、補充醫療保險和公務員後醫療補助三個方面規定的範圍、標準和順序進行計算。具體措施如下:
壹、醫療費用總額分類
首先，公務員住院總費用分為“個人費用”和“基本醫療保險範圍內(以下簡稱醫保範圍)的費用”兩部分。
分類核定的公務員醫療費用總額351910元中，屬於“個人費用”(包括:醫療保險範圍以外的用藥、診療項目和服務設施費用；超標準住院床位費；乙類藥品個人應付費用；以及其他超出醫療保險範圍的費用)***900元。醫保範圍內符合報銷條件的費用為***351010元。
二、屬於醫療保險報銷範圍的計算步驟
第壹步:計算基本醫保報銷。
(1)首先確定個人應支付的住院起付線標準費用。
由於公務員在三級醫院住院，按照規定，三級醫院的起付線標準是個人自付900元。
(二)計算起付線以上至基本醫療保險最高支付限額的費用。
經核實，起付線以上至最高支付限額的費用為63300元，需進入本社保年度基本醫療保險住院支付範圍計算報銷金額。根據規定，* * *分為五段，每段按不同報銷比例計算，其中起付線11800元以上報銷70%，起付線11800元至23700元報銷75%，23700元至36300元報銷80%，36300元至4700元。
經過五個階段的計算，第壹步的結果顯示，公務員住院可報銷的總額351010元中，基本醫療保險基金可報銷51010元(詳見詳細對應表“基本醫療保險部分”)，其余基本醫療保險個人支付的費用為30萬元。
第二步:計算補充醫療保險的報銷金額。
根據《關於實施補充醫療保險的意見》，社保年度內基本醫療保險個人自付費用(不含自付費用)的85%、90%、95%分別為3000元以上至4萬元、4萬元至8萬元、8萬元至654.38+05萬元。所以第二步以補充醫療保險計算，公務員可以報銷133950元的補充醫療保險(詳見詳細對應表中的“補充醫療保險”)。但仍有654.38+0.5萬元超出補充醫療保險最高報銷限額，即公務員經補充醫療保險報銷後，剩余部分應由個人支付654.38+0.66050元，再進入第三步計算公務員醫療補助報銷金額。
第三步:計算公務員醫療補助的報銷金額。
根據《江門市直屬國家公務員醫療補助辦法》的規定，社保年度內累計達到1.5萬元(含1.5萬元)的基本醫療保險費用(不含自費和起付線以內的費用)，由基金報銷70%，個人承擔30%。年度累計654.38+0.5萬元(不含654.38+0.5萬元)至30萬元(含30萬元)的個人自付費用(不含自付費用和起付線內費用)，由基金報銷95%，個人承擔5%。經過第壹步和第二步的計算，公務員應自己支付的累計費用仍為166050元。公務員醫療補助資金分段報銷計算後，可報銷153105元(詳見詳細對應表中“公務員醫療補助部分”)。最後公務員自己應該支付的醫藥費是65438+。
綜上，該公務員符合醫保範圍的住院總費用為351010元，三種保險後報銷總額為338065元(即51010元+153105元)。醫保範圍內報銷比例為96.31%，自付比例(不含自付部分)為3.69%(詳見公務員醫療費用報銷“詳細對應表”說明)。
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