第壹條為保障城鎮居民基本醫療需求,建立健全多層次的醫療保障體系,根據國家和省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。
第二條本辦法適用於本市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的具有本市戶籍的下列非從業城鎮居民:
(壹)中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校、特殊教育學校學生)、托幼機構的在冊兒童以及其他未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱未成年城鎮居民);
(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮居民(以下簡稱老年城鎮居民);
(三)其他符合條件的非從業城鎮居民(以下簡稱壹般城鎮居民)。
參加新型農村合作醫療的不能同時參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:
(壹)醫療保障水平和籌資標準與本市經濟發展水平和各方面承受能力相適應;
(二)低費率、廣覆蓋、保大病;
(三)政府引導、自願參保,實行屬地管理;
(四)個人繳費為主,政府適當補助;
(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用;
(六)城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助等統籌兼顧、相互銜接、協調發展。
第四條本市城鎮居民基本醫療保險實行統壹政策。初始階段,奎文區、濰城區、坊子區、寒亭區、高新開發區、經濟開發區、濱海開發區、峽山發展區(以下統稱城區)範圍內實行市級統籌,各縣(市)分別運作,條件成熟時逐步過渡到市級統籌。
第五條市、縣市區、市屬開發區勞動保障部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險管理工作,其所屬社會保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務。
城區城鎮居民基本醫療保險業務由市社會保險經辦機構承辦,各區社會保險經辦機構協助實施。
各街道辦事處、鄉鎮政府負責城鎮居民基本醫療保險參保登記等相關工作。
發改部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃並督促落實;財政部門負責做好預算安排、資金撥付和基金監管等工作;衛生部門負責社區醫療機構建設和管理工作;教育部門負責組織協調城鎮中小學學生參加城鎮居民基本醫療保險工作;民政部門負責城鎮低保對象的認定,組織引導低保對象參保,配套開展好醫療救助工作;殘聯負責重度殘疾人員的身份確認;公安部門負責參保居民的戶籍認定及相關信息的提供。
食品藥品監管、物價、審計等部門,應當按照各自職責,做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。
第六條城鎮居民基本醫療保險工作所需經費,由同級財政承擔。
第七條各級政府應當加強社會保險經辦機構和街道社區勞動保障平臺建設,確保開展工作必要的人員、設備和經費,建立健全城鎮居民基本醫療保險擴面工作激勵約束和監督考核機制。
第二章基金籌集
第八條城區城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:
(壹)未成年城鎮居民每人每年80元。其中,個人繳納20元,政府補助60元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納10元,政府補助70元。
(二)壹般城鎮居民每人每年280元。其中,個人繳納200元,政府補助80元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。
(三)老年城鎮居民每人每年280元。其中,個人繳納140元,政府補助140元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。
各縣(市)城鎮居民基本醫療保險費,按照未成年城鎮居民每人每年不低於80元、壹般和老年城鎮居民每人每年不低於240元的標準籌集。其中政府分別按每人每年不低於40元、60元、100元的標準給予補助;屬低保對象或重度殘疾人的,分別按每人每年不低於60元、180元、180元的標準給予補助。
第九條城鎮居民基本醫療保險籌資標準和政府補助標準可根據經濟發展水平適時調整,由勞動保障部門會同財政部門提出意見後,報同級政府批準實施。
第十條政府補助資金,除省級以上財政補助部分外,市級財政按照壹定比例對部分縣市區給予補助。其中,對城區補助50%,對安丘市、昌樂縣、臨朐縣補助15%,對青州市、高密市、昌邑市補助10%,其余由各縣市區財政承擔。政府補助資金按年度列入財政預算,由財政部門直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十壹條鼓勵有條件的用人單位對職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。個人繳費和單位補助資金執行國家規定的稅收鼓勵政策。
第十二條城鎮居民基本醫療保險費每年繳納壹次。每年11月1日至12月31日為下壹醫療年度繳費期。凡未在繳費期內繳費的,年度內不再辦理參保繳費手續。每年1月1日至12月31日為壹個醫療年度。
第十三條城鎮居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳:
(壹)中小學階段的學生,由教育部門負責組織代收代繳;
(二)其他人員以家庭為單位由其戶籍所在地街道、鄉鎮勞動保障服務機構負責代收代繳。
第十四條各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作,及時將城鎮居民基本醫療保險費移交社會保險經辦機構,不得截留、挪用。
社會保險經辦機構應為參保的城鎮居民建立繳費和支付記錄,並負責為參保人員提供信息查詢。
第三章基本醫療保險待遇
第十五條城鎮居民基本醫療保險重點保障參保人員因病住院和門診大病醫療,對中小學階段的學生適當兼顧意外傷害醫療。
第十六條城鎮居民基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準,以及定點醫療機構管理辦法參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。兒童用藥需增加的目錄範圍按照國家和省有關規定執行。
第十七條城鎮居民基本醫療保險基金支付實行年度最高支付限額制度。城區參保人員每個醫療年度最高支付限額,未成年城鎮居民為48000元,其他城鎮居民為30000元。各縣(市)最高支付限額不低於30000元。
第十八條參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,納入城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍。根據醫院的不同等級確定相應的起付標準和支付比例。在壹、二、三級醫院發生的住院醫療費用,城區起付標準分別為300元、500元、700元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例分別為60%、55%、50%。各縣(市)可自行確定起付標準和支付比例。
第十九條建立門診大病醫療制度。城區參保人員患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療,以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘需門診治療的,經市社會保險經辦機構批準,在指定的門診大病定點醫療機構就診,門診大病醫療費用可納入基本醫療保險基金支付範圍。城區門診大病醫療費用起付標準為600元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例為50%。各縣(市)可自行確定門診大病病種、起付標準和支付比例。第二十條中小學階段的學生因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用,由基本醫療保險基金支付80%,年度最高支付1000元。
第二十壹條在壹個醫療年度內,參保人員發生的符合條件的住院醫療費用和門診醫療費用合並計算,基本醫療保險基金支付不超過年度最高支付限額。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額、起付標準、門診大病病種、支付比例,由勞動保障部門會同同級財政部門根據基本醫療保險基金結余情況適時調整。
第二十三條壹般和老年城鎮居民在壹個醫療年度內未發生住院和門診大病醫療費用,且下壹醫療年度繼續參保繳費的,可享受上壹醫療年度個人繳費額10%的普通門診醫療補助。條件成熟後,逐步實行普通門診醫療費用統籌。
第二十四條參保人員因病情需要轉外地醫院住院治療的,須由我市三級醫院或者市級專科醫院出具轉院手續,並報社會保險經辦機構批準。經批準轉院後發生的住院醫療費用,個人先負擔10%,剩余部分再按照本辦法在三級醫院就醫的待遇標準執行;未經批準轉院發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第二十五條參保人員因探親、旅遊等原因在異地發生急診住院的醫療費用,個人先負擔20%,剩余部分再按照本辦法在三級醫院就醫的待遇標準執行。
第二十六條建立繳費年限與享受醫療待遇掛鉤機制。城鎮居民連續繳納基本醫療保險費每滿5年,住院醫療費用基本醫療保險基金支付比例提高1個百分點。
第二十七條參加城鎮居民基本醫療保險的壹般城鎮居民,從業後參加城鎮職工基本醫療保險的,其在本市範圍內參加城鎮居民基本醫療保險的累計繳費年限每滿3年折抵城鎮職工基本醫療保險繳費年限1年(折算不滿1年的,按實際折算時間計算)。
第二十八條參保人員應當按時足額繳納基本醫療保險費,中斷繳費的,中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。城鎮居民符合條件未及時參保繳費的,在以後年度參保,自醫療年度開始起6個月後再按規定享受基本醫療保險待遇。
第二十九條下列情況不屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)因工(公)負傷、患職業病及女性生育發生的醫療費用;
(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用;
(三)因交通事故及醫療事故、藥事事故發生的醫療費用;
(四)因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘等發生的醫療費用;
(五)國家、省規定不屬於城鎮居民基本醫療保險範圍的其他醫療費用。
第三十條因自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由各級政府協調解決。
第四章醫療服務管理
第三十壹條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理,參保人員應就近選擇壹家定點醫院作為自己的住院和門診大病定點醫療機構,服務期1年,服務期滿,參保人員可以根據服務情況變更定點醫療機構。
除本辦法第二十四條、第二十五條、第三十四條規定情形外,在非定點醫療機構發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第三十二條參保人員患病住院應當首先在定點醫療機構就診。因病情需要市內轉院的,由定點醫療機構根據患者的病情,及時辦理轉院手續,報社會保險經辦機構備案。
未經定點醫療機構辦理轉院手續發生的住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第三十三條參保人員在定點醫療機構就醫,應持相關證件辦理住院手續,醫療終結後,按本辦法規定的標準,參保人員與醫院只結算應由個人自負部分,其余費用由社會保險經辦機構與醫療機構定期結算。
不按規定辦理住院手續發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第三十四條參保人員發生急、危重病時,可以就近住院治療。在非定點醫療機構住院治療的,應憑急診住院證明及相關資料在3個工作日內到定點醫療機構和社會保險經辦機構備案,發生的住院醫療費用,個人先負擔5%,再按照本辦法相關規定執行。
第三十五條定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度,嚴格執行有關政策規定和醫療服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
第五章基金管理與監督
第三十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,單獨列賬,任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十七條城鎮居民基本醫療保險基金執行統壹的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十八條社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理,並接受勞動保障、財政、審計等部門的監督檢查。
第三十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況,應當定期報告同級社會保障監督委員會,並定期向社會公布,接受社會監督。
第六章獎懲
第四十條城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之壹的,由勞動保障部門責令改正;拒不改正的,由其主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(壹)不按規定為參保人員辦理參保信息登記或變更的;
(二)不按規定收取醫療保險費的;
(三)不按規定為參保人員提供相關醫療管理服務的;
(四)不認真審核有關證件或弄虛作假,使不符合條件的人員參保或享受政府補助的;
(五)截留、挪用醫療保險費的;
(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險法律法規規定的行為。
第四十壹條定點醫療機構及其工作人員,有下列行為之壹的,由勞動保障部門按照有關規定進行處理;情節嚴重的,暫停或取消醫療機構定點資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(壹)對參保人員醫療服務不到位或未及時辦理轉診的;
(二)偽造醫療文書騙取醫療保險基金,或不認真確認參保人員身份造成基金流失的;
(三)將不符合轉診條件的參保患者轉診的;
(四)違反因病施治原則或有關規定,出現濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的;
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第四十二條參保人員騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,並按有關法律法規規定予以處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十三條當事人對勞動保障部門的行政處罰決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。
第四十四條勞動保障部門、社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,損害參保人員合法權益或者造成醫療保險基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十五條建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點醫療機構違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合法權益的行為進行舉報。對涉及基本醫療保險基金的舉報案件,壹經查實,按依法追回違規金額的10%的標準對舉報人給予獎勵,最高不超過20000元;對不涉及基本醫療保險基金的,按不超過500元的標準對舉報人給予獎勵。
第七章附則
第四十六條社區衛生服務機構、零售藥店待條件成熟後,按規定逐步納入城鎮居民基本醫療保險服務範圍。
第四十七條已開展城鎮居民基本醫療保險(“新城合”)的縣(市、區),按本辦法規定並軌。
第四十八條市勞動保障部門可根據本辦法制定實施細則。
各縣(市)政府應根據本辦法規定,結合當地實際,研究制定具體意見,報市政府批準後實施。第四十九條本辦法自2008年6月1日起施行。