經衛生行政部門批準並獲準執業的醫療機構、經食品藥品監管等有關部門批準並取得《藥品經營許可證》和《營業執照》的零售藥店,可以向統籌地區人力資源和社會保障部門申請定點醫療機構和零售藥店資格。
人力資源社會保障部會同衛生、食品藥品監管等部門,按照中西醫結合、兼顧基層、專科和綜合醫療機構、合理配置資源、方便就醫的原則,經審查認定後,頒發定點醫療機構和零售藥店資格證書,並向社會公布。其中,縣(市)確定的定點醫療機構和零售藥店,由市人力資源和社會保障部門確認並向社會公布後,方可作為溫州市基本醫療保險定點單位。
社會保險經辦機構應與定點醫療機構和零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同,明確雙方的權利和義務。
第四十壹條參保人員就醫購藥時,應當出示社會保障卡和醫療證明。定點醫療機構和零售藥店必須核對社保卡和醫療證明,做到人、卡、卡壹致,才能使用信用卡進行消費。
第四十二條參保人員在定點醫療機構住院時,個人負擔的醫療費用,應向醫療機構支付壹定數額的預付款。
參保人員住院結束,定點醫療機構應通知出院並及時辦理出院手續。被保險人無正當理由拒絕出院的,自通知之日起,壹切費用由被保險人個人承擔。
第四十三條參保人員在定點醫療機構、零售藥店發生的個人負擔的醫療費用,定點醫療機構和零售藥店應向參保人員收取;醫療保險基金、定點醫療機構和定點零售藥店支付的部分應當如實入賬。
第四十四條定點醫療機構和零售藥店應當及時向社會保險經辦機構傳輸醫療費用報表、費用明細清單等資料。
社會保險經辦機構根據基本醫療保險規定的支付範圍和支付標準對醫療費用進行審核,扣除不符合規定的醫療費用後,將剩余的醫療費用按照醫療保險結算辦法分配給定點醫療機構和零售藥店。
醫療保險結算辦法由統籌地區人力資源和社會保障部門會同有關部門另行制定。
第四十五條人力資源和社會保障部門應當加強內部管理,建立報銷支付的審核和監督制度。社會保險經辦機構應建立報銷審核責任制,確保基本醫療保險基金的安全。
第四十六條人力資源和社會保障部門應當成立由醫學專家組成的醫學技術鑒定小組,履行下列職能:
(壹)為醫療保險配套政策的制定提供專業意見;
(二)為醫療保險管理提供專業技術指導;
(三)對有爭議的醫療行為進行技術鑒定;
(4)其他相關功能。
第四十七條定點醫療機構和零售藥店必須設立醫療保險管理辦公室,明確負責人,制定具體管理措施,落實基本醫療保險政策,嚴格執行基本醫療保險的有關規定。
第四十八條定點醫療機構和零售藥店必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端,並與人力資源和社會保障部門同步運行。
第四十九條定點醫療機構和零售藥店應當加強內部管理和職業道德教育,規範醫療服務行為,提供優質服務,合理控制醫療費用。
第五十條人力資源和社會保障部門應當加強對定點醫療機構和零售藥店的監督檢查,規範定點醫療機構和零售藥店的基本醫療保險服務,並向社會公布監督檢查情況。
人力資源社會保障部門對定點醫療機構和零售藥店進行監督檢查時,定點單位和相關人員應當積極配合,如實提供相關檔案、病歷和資料。
第五十壹條市人力資源和社會保障部門應當對定點醫療機構和零售藥店實施信用評級。拒絕參加信用評級或信用評級不合格的,暫停或取消指定資格。
《溫州市基本醫療保險定點單位信用等級管理辦法》由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第五十二條人力資源和社會保障部門應當建立定點醫療機構和零售藥店的信用檔案,並將監督檢查、年度考核和投訴舉報的結果如實記入信用檔案。