1999.04.01
狀態:有效發布日期:1999-04-01有效日期:1999-04-01。
發布單位:遼寧省政府
發布號:遼[1999]14。
各市人民政府、省政府各部門:
現將《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革意見》印發給妳們，請結合本地區、本部門的實際情況，認真貫徹執行。
醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分。改革城鎮職工醫療保險制度，是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要，是建立社會主義市場經濟體制的必然要求，是提高職工健康水平的重要舉措。積極推進城鎮職工醫療保險制度改革，完善社會保障體系，事關改革、發展、穩定的大局，事關我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現。各地區、各部門要高度重視這項工作，加強領導，采取有效措施，確保醫療保險制度改革的順利進行。
遼寧省人民政府
1999 4月1
遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革之我見
為積極穩妥推進城鎮職工醫療保險制度改革，加快建立城鎮職工基本醫療保險制度，推進全省社會保障體系建設，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(1998)44號)精神，結合我省實際，制定《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》。
壹、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方承擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫療需求。
二、改革的主要內容和政策
(1)基本醫療保險的覆蓋範圍
基本醫療保險是政府為保護雇主和雇員的利益而采取的強制性社會保險。全省城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等。)，機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工是否參加基本醫療保險，由市政府決定。
為加強醫療保險基金的共濟和抗風險能力，提高社會管理服務水平，兼顧地區間經濟發展和醫療消費水平差異，我省基本醫療保險以省轄市為統籌單位實行市級統籌。遼寧省行政區域內的所有城鎮用人單位及其職工應當按照屬地管理原則參加所在城鎮的基本醫療保險，實行統壹政策，實行基本醫療保險基金的統壹籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等企業。生產流動性大且其職工可以相對集中的方式在異地參加基本醫療保險。
(二)基本醫療保險費的來源和繳納比例。
職工基本醫療保險的水平只能根據國家、用人單位和個人的實際承受能力來確定。為明確用人單位和職工的責任，增強個人自我保護意識，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方繳納。各市要根據當地財政和企業實際承受能力合理確定用人單位繳費比例，壹般控制在職工工資總額的6%左右。實際計算不足6%的，不能提高到6%；確需超過6%的，須報省勞動廳、財政廳審核。職工繳費率壹般為本人工資收入的2%。
(三)建立基本醫療保險基金和個人賬戶。
為充分發揮基本醫療保險統籌基金的互助性和經濟效益，增強個人節約醫療費用的意識和自我保障能力，基本醫療保險實行社會統籌和個人與賬戶相結合。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。社會統籌是指基本醫療保險基金的統壹籌集、統壹管理、統壹調劑和統壹使用。個人賬戶是為職工建立自我約束和儲蓄積累機制。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，另壹部分計入個人賬戶。用人單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，具體比例由各市根據個人賬戶繳費範圍和職工年齡確定。單位繳費以職工本人工資收入為基數計入職工個人賬戶。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。
(四)統籌基金和個人賬戶的支付範圍和標準。
為了明確責任，避免統籌基金透支個人賬戶，統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不能互相排擠。統籌基金主要支付大額醫療費用或住院費用，個人賬戶主要支付小額醫療費用或門診醫療費用。各市可根據實際情況，確定統籌基金和個人賬戶的具體管理和使用形式。
各市要根據收支平衡的原則和職工的承受能力，確定統籌基金的起付標準和最高支付限額以及起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用個人負擔比例。起付標準是指統籌基金支付前，按規定必須由個人承擔的醫療費用金額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右。按費用劃分統籌賬戶支付範圍的，可按當年累計醫療費用的壹定數額確定起付標準；按門診和住院劃分統籌賬戶支付範圍的，可對每次住院設定起付標準，壹年內多次住院可依次降低起付標準。最高支付限額是指統籌基金在壹個年度內可以支付的醫療費用的上限，即“封頂線”。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，由個人賬戶支付或由個人自負。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要承擔壹定比例。超過最高儲存限額的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業醫療保險、社會救助等方式解決。
(五)管理和監督基本醫療保險基金
基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運行和職工的切身利益。我們必須有效地管理和使用基金，以確保其安全、數量和有效使用。
1.市財政部門應當會同醫療保險機構將基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，確保資金全部用於保障職工基本醫療。任何單位和個人不得挪用或者用於平衡預算。要制定切實可行的基本醫療保險費繳納辦法，采取有效措施確保基本醫療保險基金的征繳率。堅持量入為出，確保基金平衡。
2.各市要建立健全基本醫療保險基金預決算制度，做好預算的編制、審批和執行工作，認真分析和檢查基金預算執行情況，發現問題及時提出解決辦法，建立健全財務會計制度和內部審計制度。
3 .市社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經辦機構的業務經費由各級財政預算解決，不得從基金中提取。各地要本著精幹高效的原則，合理確定醫療保險機構人員編制、經辦機構人員經費和公用經費預算，確保及時撥付，並建立醫療保險結算計算機管理系統。
4 .各級勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。各市應成立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
5.省財政廳要根據財政部《職工基本醫療保險基金財務制度》和《職工基本醫療保險基金會計核算辦法》，制定基本醫療保險基金財務制度實施細則，明確基本醫療保險基金管理和結算的具體政策措施，加強基本醫療保險基金財務管理，防止挪用，提高基金使用效益。要認真做好培訓工作，提高會計人員的素質。
6.基本醫療保險基金銀行計息方法:當年籌集部分按存款利率計息；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；存入社保財政專戶的沈澱資金按照三年零存整取儲蓄存款利率計息。
(六)有關人員的醫療待遇
離退休人員和老紅軍不參加醫療保險制度改革，原醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員和老紅軍的醫療管理辦法由省政府另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原籌資渠道解決，由社會保險經辦機構單獨核算和管理。醫療費用不足支付的，由當地人民政府解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。各市要對計入退休人員個人賬戶的金額和醫療費用個人負擔比例給予適當照顧。用人單位劃入退休人員個人賬戶的繳費比例應當高於職工。
國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，以再就業服務中心上年度當地職工平均工資的60%為基數繳納，按規定比例計入個人賬戶。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策。具體辦法按照國家有關規定執行。
為不降低部分效益好、醫療待遇高的行業和企業職工醫療消費水平，允許行業和企業在參加基本醫療保險的基礎上，建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分可從職工福利費中列支，福利費不足部分經同級財政部門批準後可列入成本。
第三，醫藥衛生體制改革
職工醫療保險制度改革必須與醫藥衛生體制改革相協調。只有做好醫藥衛生體制的配套改革，才能從根本上控制醫療費用的過快增長，為職工提供良好的基本醫療服務，保證職工醫療保險制度的順利建立。因此，我們必須加快醫藥衛生體制改革。
(壹)確定基本醫療保險服務範圍和標準。
確定基本醫療保險基金能夠承擔的醫療服務範圍和標準，是保障職工基本醫療需求的關鍵。省勞動保障行政部門應當根據國家制定的基本醫療保險服務範圍和標準、醫療費用結算辦法、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，組織有關部門制定實施標準和周年慶祝辦法。
(二)基本醫療保險由定點醫療機構和定點藥店管理。
為促進醫療機構公平競爭，規範醫療行為，降低醫療成本，提高服務質量，在確定定點醫療機構和定點藥店時，應引入競爭機制。職工可以選擇多家不同級別的定點醫療機構就醫購藥，也可以憑定點醫療機構的處方到多家定點藥店購藥。勞動保障部門應當會同衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店資格審批辦法。市社會保險經辦機構應按照兼顧中西醫、基層、專科、綜合醫療機構和方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並與定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。市級藥品監督管理部門負責按照國家制定的藥品采購事故處理辦法，對定點藥店的藥品采購事故進行處理。
(三)建立單獨的醫藥核算和管理制度。
為保護患者利益，建立合理的醫療機構補償機制，推進藥品流通體制改革，醫療機構應進壹步加強經濟運行分析和成本核算，實行藥品單獨核算、單獨管理制度，促進醫療機構合理用藥，減輕患者負擔。要合理提高醫技收費價格，體現醫療服務價值；要合理確定藥品收入占業務收入的比例，藥品銷售收入要上交上級部門統壹管理，合理返還；要建立衛生部門對醫療部門藥品的統壹采購制度，控制藥品價格，保證藥品質量；建立合理的醫療機構補償機制，應該由政府補償的，各級政府要及時足額補償。
(四)深化醫療機構改革，轉變經濟或機制。
緊緊圍繞“以病人為中心”開展醫療機構的各項改革，建立有責任、有約束、有競爭、有活力的運行機制。要重視醫療服務管理，制定並嚴格執行各項醫療服務規範和標準，推進醫療技術管理和質量管理的科學化、規範化和現代化；要不斷提高醫療技術水平和醫療服務質量。要加快和深化人事制度改革，減員增效，引入競爭機制，專業人員競聘上崗，大幅度壓縮行政後勤人員。
(5)調整醫療機構布局，優化衛生資源配置。
醫療服務模式的改革方向是“大病”進醫院，“小病”在社區。實施區域衛生規劃應與職工醫療保險制度改革同步進行，建立和發展有中國特色的社會衛生服務體系。積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務納入基本醫療保險範圍。提倡醫療機構進行多種形式的聯合或合並，優勢互補，共享資源。對不適應社會需求、技術和設備落後的醫療機構予以關閉、停止、合並和轉讓，拓展社會需求的新服務領域。提高衛生資源利用效率，使人民群眾以較少的投入獲得基本醫療服務，促進醫療衛生事業健康發展。
四。工作進度和要求
按照國務院要求，1999年底前要初步建立城鎮職工基本醫療保險制度。各市必須在1999上半年完成基礎工作，9月底前完成房寧及相關配套政策的制定，並報省政府批準。省政府將本著成熟壹個、批準壹個的原則審批各市實施方案，從6月5438+10月開始陸續實施。
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。為了做好這項工作，省政府要求:
1.要提高認識，統壹思想。各市政府必須高度重視這項工作，擺上重要議事日程，加強領導，明確由壹名主管市長負責醫療保險制度改革；要認真學習領會黨中央、國務院關於醫療保險制度改革的方針政策，提高認識，堅定職工醫療保險制度改革的信心和決心。
2.要健全組織，明確職責。醫療保險制度改革政策性強、覆蓋面廣、情況復雜、時間緊迫、難度大。要確保在今年內完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務，必須有堅強的組織領導、健全的機構、高素質的幹部和明確的責任。省政府將原來分散在有關部門的醫療保險管理職能劃入省勞動廳。各市要按照遼發(1999)7號文件要求，盡快統壹本市醫療保險行政管理職能，務必在4月底前確定機構、編制和人員，明確職能，確保領導、機構、人員和工作到位。
3.精心組織部署。醫療保險制度改革是壹項系統工程。要以職工基本醫療保險的制度創新和機制轉換為重點，推進醫療保險服務和管理的社會化、制度化。各市要深刻理解和掌握醫療保險制度改革的主要任務、基本原則和政策措施，組織力量盡快做好調查研究和科學測算等基礎工作。要在廣泛聽取各方面意見的基礎上，認真研究，反復論證，抓緊制定符合國家要求和本地實際的可操作的基本醫療保險制度改革方案。在改革過程中，各城市要妥善處理好新舊制度的銜接，確保新的基本醫療保險制度的順利出臺和實施；以積極的態度，采取有效措施，妥善解決困難企業職工的參保問題，確保困難企業職工的基本醫療；要制定強有力的基金征繳政策法規，努力提高基金征繳率；要註意研究解決改革中的重點、難點和熱點問題，推動城鎮職工基本醫療保險制度盡快建立和實施。
4.要加強輿論宣傳，做好思想政治工作。醫療保險制度改革涉及方方面面利益關系的調整。要加強輿論宣傳，把思想政治工作做透，取得企業和職工的理解和支持，把中央的有關政策措施講透，使各單位和職工正確處理局部利益和整體利益、眼前利益和長遠利益的關系，自覺參與和支持這項改革。
5.加強合作，密切配合。城鎮職工醫療保險制度改革涉及多個部門，各有關部門要各司其職，加強協作，密切配合。各級勞動和社會保障部門負責醫療保險制度改革的指導、協調、檢查和組織實施。財政、衛生、體改、經貿、計劃、藥品監督管理等部門要根據各自職能積極參與工作，密切配合，齊心協力，相互支持，共同做好城鎮職工基本醫療保險制度改革工作。