公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的壹項重要任務。縣級公立醫院(含中醫醫院，下同)改革是全面推進公立醫院改革的重要內容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。自國務院辦公廳印發《關於縣級公立醫院綜合改革的意見》(國辦發[2012]33號)以來，經過1多年的試點，改革取得了初步成效，積累了有益經驗，同時壹些深層次矛盾和問題也逐漸凸顯。為落實中央全面深化改革總體部署，深入推進醫藥衛生體制改革，指導各地加快推進縣級公立醫院改革，鞏固和擴大改革成果，現就推進縣級公立醫院綜合改革提出以下意見:
壹.壹般要求
貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神，進壹步推動落實《國務院中央關於深化醫藥衛生體制改革的意見》(鐘發〔2009〕6號)和《國務院關於印發“十二五”時期深化醫藥衛生體制改革規劃和實施方案的通知》(國發[2012] 165438)。按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫院的公益性質，以破除以藥補醫機制為綱，更加註重改革的系統性、整體性和協同性，更加註重體制機制創新和治理體系與能力建設，更加註重治本與治標、整體推進與重點突破相統壹。全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人員編制、收入分配、醫保制度和監管機制等綜合改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續運行的新機制；堅持以改革促發展，加強以人才隊伍為核心的能力建設，不斷提升縣級公立醫院醫療衛生服務水平。
第二，改革管理體制
(1)明確功能定位。縣級公立醫院是二級公益性事業單位，是全縣領先的醫療衛生服務中心，是農村三級醫療衛生服務網絡和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。承擔縣域居民常見病、多發病的診治，疑難疾病的應急救援和轉診，農村基層醫療衛生機構的培訓和指導，部分公共衛生服務、自然災害和突發公共衛生事件的應急處理。
(2)建立和完善公司治理結構。加快政府職能轉變，積極探索管辦分離的有效形式。合理界定政府與公立醫院在人員、資產、財務等方面的關系。，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級公立醫院的獨立法人地位和自主經營管理權。推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院行政級別。縣級衛生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務。
(3)合理配置資源。2014年底前，國家和各省(區、市)制定衛生服務體系規劃和衛生資源配置標準，各市(地)要制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，並向社會公布。每個縣(市)要辦好1-2家縣級公立醫院。按照“補缺”的原則，繼續推進縣級醫院建設，30萬人口以上的縣(市)至少有壹所醫院達到二級甲等水平。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫院使用國產設備和儀器。研究完善鼓勵提供和使用中醫藥服務的政策，加強縣級醫院中醫科基礎條件和能力建設，積極引導醫療機構開展費用相對較低、療效相對較好的中醫藥診療服務。嚴格控制縣級公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁舉債建設和購置大型醫療設備。對超規模、超標準、舉債建設的地方和機構，將嚴肅追究政府和醫療機構負責人的相關責任。研究制定國有企業辦醫院改革的政策措施。
第三，建立科學的補償機制
(壹)破除以藥補醫，完善補償機制。縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補貼三個渠道改為服務收費和政府補貼兩個渠道，取消了藥品加成政策。醫院減少的合理收入可以通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入、加強核算、節約運營成本等方式來承擔。各省(區、市)要制定具體補償辦法，明確分成比例。中央財政給予補貼，地方政府要調整支出結構，切實增加投入。增加的政府投資應納入財政預算。充分發揮醫保的補償功能，醫保基金通過購買服務的方式對醫院提供的基本醫療服務進行及時補償，縮小醫保基金政策中報銷比例與實際報銷比例的差距。
(2)理順醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，體現醫務人員技術服務價值，綜合考慮取消藥品加成、醫保支付能力、群眾就醫負擔和當地經濟社會發展水平等因素合理調整價格，逐步理順醫療服務比價關系。提高醫療、手術、護理、床位和中醫服務價格。降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查治療價格。鼓勵醫院通過提供優質服務獲得合理收入。政府原則上回購已借出或已籌出的大型設備，回購有困難的在2015期限內降價。調價政策和醫保支付政策是聯動的。
(三)落實政府投資責任。縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體。在嚴格控制公立醫院建設規模和標準的基礎上，要全面落實政府對縣級公立醫院的基本建設和大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務、急診救治、邊境支援和支農等投入政策。中央財政和省級財政給予適當補助。落實中醫藥投資傾斜政策。
第四，完善藥品供應保障體系
(1)改革藥品集中采購方式。縣級公立醫院使用的藥品要依托省級藥品集中采購平臺，以省(區、市)為單位，按照質量第壹、價格合理的原則，采取招采結合、量價掛鉤、雙信封制等方式，同時允許各地根據實際情況采取不同方式進行探索。進壹步加強醫療機構對藥品招標采購的參與；鼓勵跨省聯合招標采購，確保藥品質量安全，有效降低藥品價格，有效遏制藥品購銷領域的腐敗和不正之風。對臨床必需但用量小、市場緊缺的藥品，可通過招標定點生產的方式保證供應。逐步建立基本藥物和非基本藥物采購聯動機制。縣級公立醫院應當按照規定優先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫用耗材網上陽光采購。縣級公立醫院和高值醫用耗材生產經營企業必須通過省級集中采購平臺進行網上交易。在保證質量的前提下，鼓勵采購國產高值醫用耗材。加強省級藥品集中采購平臺能力建設，保障藥品采購實際需求。提高采購透明度，藥品和高值醫用耗材采購數據實現部門和地區共享。
(二)保證藥品供應。藥品配送原則上由中標企業委托藥品經營企業配送或直接配送，以減少流通環節，規範流通秩序。嚴格采購付款制度，制定具體的付款流程和方法。無正當理由未按時付款的，采購機構應當向企業支付違約金。省級衛生計生、財政部門負責監督貨款支付，嚴厲查處拖欠貨款行為。建立全國統壹的藥品采購供應信息系統，逐步完善低價短缺藥品供應保障機制。
(三)建立嚴格的誠信記錄和市場清場制度。加強藥品集中采購配送的監督管理，建立不良記錄。對采購中提供虛假文件、故意擡高價格或惡意壓低價格、中標後拒絕簽訂合同、供應質量不合格藥品、未按合同約定及時發貨、變相賄賂采購機構、縣級公立醫院和個人的，壹律記錄在案並予以處理，由省級衛生計生行政部門向社會公布違法企業和法定代表人名單及違法情況。將於公告後1個月內報送國家衛生計生委，並在政府網站轉載。各省(區、市)在壹定期限內不得允許該企業及其法定代表人參與藥品招標、采購或配送。違反相關法律法規的，依法懲處。
動詞 （verb的縮寫）改革醫療保險支付制度
(壹)深化支付方式改革。在控制醫保支付總量的同時，加快推進按病種和按人頭付費的支付方式改革。嚴格臨床路徑管理，確保醫療服務質量。科學合理確定支付標準，建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構的談判機制和風險分擔機制。醫療保險經辦機構應按約定按時足額結算並撥付資金。
(2)加強醫保對醫療服務的監督和約束。充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的規範、引導、監督和約束作用。運用信息化手段，逐步完善醫保對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監管。加強對藥品使用率、藥占比、平均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、隨訪率、人比、轉診率、手術和擇期手術率等指標的監測。
六、深化人事和分配制度改革
(壹)合理批準設立。各地可結合實際研究制定縣級公立醫院人員編制標準，合理核定縣級公立醫院人員編制總量，進行動態調整，逐步實行備案制。
(2)改革人事制度。落實縣級公立醫院用人自主權，實行新員工公開招聘。優化人員結構，按照標準合理配置醫生、護士、藥師和技術人員、管理人員以及必要的後勤保障人員。全面推行聘用制和崗位管理制，堅持按需設崗、競聘上崗、以崗聘用、合同管理，實行定員定額，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結合實際情況妥善安置失業人員。完善縣級公立醫院醫務人員社會保險制度，為促進人才合理流動創造條件。
(3)建立適應行業特點的薪酬體系。結合醫療行業的特點，建立公立醫院的薪酬制度，完善收入分配的激勵約束機制。根據績效考核結果，實行多勞多得、成績優秀、同工同酬，重點向臨床壹線、關鍵崗位、業務骨幹和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉大收入差距。嚴禁給醫務人員設定收入目標，嚴禁醫務人員收入與醫院藥品、檢查、治療收入掛鉤。允許公立醫院醫生通過多點執業獲得合規報酬。
(四)建立科學的績效評價機制。制定縣級公立醫院績效評價辦法，將醫院的公益性質、運行效率和群眾滿意度作為評價的重要指標。評價結果與醫保支付、財政補貼和工資水平掛鉤，並向社會公開。以醫務人員提供的數量、質量、技術難度和患者滿意度為重要指標，建立以社會效益和工作效率為核心的人員績效考核體系。
七、加強醫院管理
(壹)實行院長負責制。完善公立醫院院長選拔任用制度，加強院長任期目標管理，建立問責機制。完善院長激勵約束機制，嚴禁院長收入與醫院經濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長資格管理制度。
(2)優化內部運營管理。完善醫院內部決策執行機制。完善以安全、質量、效益為中心的管理體系，加強成本核算，建立健全成本責任制，強化成本控制意識。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制度。完善財務分析和報告制度，對醫院的經濟運行和財務活動實施會計監督，加強對經濟運行和國有資產管理的分析監測。完善內部控制制度，建立健全醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。實行院務公開，發揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。
(3)規範醫療服務行為。完善公立醫院藥品監管和處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效。鼓勵探索多種形式的醫藥分開。鼓勵患者憑處方在醫院門診藥房或零售藥店自主選藥。加強臨床路徑和診療規範管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大異常和高額醫療費用的預警分析力度。加強醫德醫風建設，促進合法行醫、廉潔行醫。強化責任追究制度，嚴肅查處嚴重不負責任或失職瀆職行為。
八、提高服務能力
(壹)建立適應行業特點的人才培養體系。建立和完善住院醫師規範化培訓制度。到2020年，進入縣級公立醫院的新醫生必須經過住院醫師規範化培訓。加強縣級公立醫院骨幹醫生培訓，研究實施專科特崗計劃，引進急需高層次人才。
(2)推進信息化建設。在國家統壹規劃下，加快整合縣級醫療衛生信息資源，逐步實現醫療服務、公共衛生、計劃生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯共享。加快縣級公立醫院信息化建設，重點規範醫院診療行為，提升醫務人員績效考核管理能力。充分利用現有資源，開展遠程醫療系統建設試點，推進遠程醫療服務。加強信息系統運行安全，保護群眾隱私。
(3)落實支持和引導社會資本辦醫政策。完善社會辦醫在土地、投融資、稅收、價格和產業政策等方面的鼓勵政策，優先設立非營利性醫療機構，支持社會資本投資資源稀缺、需求多樣的服務。放寬社會資本舉辦醫療服務的準入範圍，清理廢除不合理規定，加快落實非公立醫療機構與公立醫療機構在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審、技術準入等方面同等待遇的政策。支持社會資本舉辦的醫療機構提高服務能力。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節。研究公立醫院資源豐富的縣(市)推進公立醫院改革的政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引入社會資本。
九、加強上下聯動
(1)促進醫療資源的縱向流動。以多種方式建立縣級公立醫院、基層醫療衛生機構和城市醫院之間長期穩定的分工協作機制。縣級公立醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術援助指導和人員培訓，完善骨幹醫生到鄉鎮衛生院輪崗制度，建立長效機制。可以采取推薦優秀管理人才參與鄉鎮衛生院聘用的形式，提高鄉鎮衛生院的管理水平。全面實施市三級醫院對口支援縣級公立醫院制度，提升縣級醫院技術和管理水平。采取政策扶持、授予榮譽等措施，引導大城市醫院在職學科帶頭人和醫學骨幹到縣級公立醫院專職或兼職工作，為他們長期在縣級公立醫院工作創造條件。鼓勵退休學術帶頭人和業務骨幹到縣級公立醫院服務。
(2)完善合理的分級診療模式。制定分級診療標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步建立首診、分級醫療、雙向轉診的醫療救治體系。在縣級公立醫院和基層醫療衛生機構之間建立便捷的轉診通道。縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等服務。充分發揮醫保杠桿作用，支付政策進壹步向基層傾斜，拉大不同級別定點醫療機構報銷比例差異。完善縣外轉診備案制度，力爭2015年底實現縣內90%的目標。
X.加強服務監管
(1)嚴格行業管理。衛生計生行政部門要完善機構、人員、技術和設備的準入和退出機制。加強對縣級公立醫院醫療質量安全、成本控制和財務運行的監管，嚴格控制醫療費用不合理過快增長。做好醫療費用增長的監測和控制，加強對高額醫療費用、抗菌藥物、貴重藥品和高值醫用耗材使用的追溯檢查，及時查處不合理用藥、材料使用和為經濟利益檢查等行為。
(二)發揮社會監督和行業自律作用。推進醫院信息公開，定期公開財務狀況、績效考核、質量安全等信息。加強醫療行業協會(學會)在縣級公立醫院自律管理和監督中的作用。建立健全醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員基本信息、年度考核結果和違規行為。建立社會監督評價體系，充分聽取社會各方面的意見。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評價認證體系。探索建立第三方評價機制，全面客觀評價醫療質量、服務態度和工作作風建設。
(3)促進醫患和諧。加強醫務人員的人文素質教育，進壹步加強醫德醫風建設。加強輿論宣傳引導，營造全社會尊重醫生、關註健康的良好氛圍。加強醫療糾紛調解，完善第三方調解機制，保護醫患雙方合法權益。依法維護正常的醫療服務秩序，嚴厲打擊傷害醫務人員、“醫鬧”等違法犯罪行為。積極發展醫療責任保險和醫療意外保險，探索建立醫療風險承擔機制。
XI。加強組織和實施
(1)準備行動計劃。2014年縣級公立醫院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣(市)，2015年全面啟動。制定縣級公立醫院綜合改革任務具體分工方案，進壹步細化分解改革任務，落實牽頭部門和時間表，明確時間表和路線圖，切實組織實施。
(二)落實相關責任。各地、各有關部門要建立工作推進機制，嚴格落實責任制。縣級人民政府是改革實施主體，要落實責任、完善制度、抓好落實。各省(區、市)深化醫改領導小組要建立監督檢查考核問責機制，確保綜合改革各項措施落到實處。國務院深化醫改領導小組辦公室會同有關部門制定縣級公立醫院綜合改革效果評價指標體系，加強跟蹤評價，對縣級公立醫院改革行動計劃進展情況進行專項督導，定期評估並及時報告。考核結果與中央財政補助資金掛鉤。
(3)做好宣傳培訓工作。對各級政府和有關部門領導幹部開展政策培訓，加強政策解讀。做好醫務人員的宣傳動員工作，充分發揮他們作為改革主力軍的作用。大力宣傳改革進展和典型經驗，開展輿情監測，及時回答和回應社會各界關註的熱點問題，合理引導社會預期。