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凡具有當地城鎮戶口(以學籍為準)且未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員,均可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險:
(1)18周歲以上(含18周歲)的非從業居民,包括處於勞動年齡段無法就業,持有《涿州市最低生活保障證》或《中國人民殘疾人證》(以下簡稱“成年居民”)。
(2)18周歲以下的城鎮居民,包括學齡前兒童、中小學校(含中專、職校、技校)學生及其他18周歲以下的非在校居民(以下簡稱“學生兒童”)。
大學生和退休人員不參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章繳費標準和補貼
第六條城鎮居民基本醫療保險由家庭和政府共同承擔。
(壹)成年居民籌資標準為每人每年350元。其中政府補助120元,個人繳納230元。
對低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人,政府補助240元,個人繳納110元。
(2)學生兒童資助標準為每人每年140元。其中政府補助120元,家庭繳納20元。
政府全額補貼屬於低收入群體或有嚴重殘疾的學生和兒童。
第七條補貼不能重復享受,補貼標準有高有低。
第八條有條件的用人單位應當為職工家屬子女參保繳費提供補貼,單位補貼資金可在稅前列支。鼓勵單位、社會組織和個人向城鎮居民基本醫療保險捐贈。
城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、財政補助辦法和保險待遇水平實行動態管理。根據本市經濟社會發展和醫療保障水平的變化,市勞動保障行政部門應當會同有關部門及時提出調整方案,報市政府批準後公布實施。
第四章保險登記
第十壹條學生和兒童由學校或幼兒園統壹組織辦理參保手續。其他符合參保條件的城鎮居民,憑戶口簿、居民身份證等有效證件及其復印件到戶籍所在地社區(鄉鎮)勞動保障服務站辦理參保手續。城鎮居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人,參保時應提供有效證件和相關部門出具的證明材料及復印件。
參加城鎮居民醫療保險的居民,在具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時,應按規定及時參加城鎮職工基本醫療保險。相互轉移的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第十二條城鎮居民每年應在規定期限內申請續保。城鎮居民基本醫療保險按年繳費,集中申報的繳費年限為9月1日至6月11日,醫療保險待遇的繳費年限為次年6月1日至6月1日,以便城鎮居民在參保年度內享受參保待遇。
第十三條新轉入城鎮學校的新生兒和中小學生,以及戶籍新遷入本市的居民,應當自戶籍(學籍)落戶之日起3個月內辦理參保和繳費。未在集中辦理時限內辦理的,當年居民基本醫療保險費全部由個人或家庭繳納,從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
第十四條參保城鎮居民出國定居、參軍、上大學、戶口遷出、死亡等。,保險關系自動終止,已繳費用不予退還。
第五章保障範圍和醫療保險待遇
第十五條城鎮居民基本醫療保險範圍包括住院和門診重特大疾病(惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥血液透析治療、器官移植和白血病抗排異治療,學生兒童還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡和意外傷害)。城鎮居民基本醫療保險基金用於參保人員住院和門診大病醫療費用報銷。
第十六條城鎮居民基本醫療保險應當執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準的規定。根據勞社部發[2007]37號文件,兒童用藥要適當增加。被保險人使用基本醫療保險藥品目錄和診療項目中的“乙類”藥品和診療項目所發生的費用,由被保險人先支付5%,再按基本醫療保險的規定支付。其他具體標準尚未出臺的,按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第十七條參保成年居民在定點醫療機構發生的,符合城鎮居民基本醫療保險支付範圍的醫療費用,按以下方案予以支付(統籌基金每年最高支付限額為3萬元):
(1)住院治療。起付標準為三級醫療機構900元,二級醫療機構500元,壹級及以下醫療機構200元。起付線以上的醫療費用,由三級、二級、壹級及以下醫療機構支付,統籌基金分別支付50%、60%、70%。壹個年度內第二次及以上住院的起付標準按規定住院起付標準的75%計算。
(2)門診大病。起付標準為1000元,起付標準以上的醫療費用60%符合規定。
第十八條參保學生和兒童在定點醫療機構發生的,符合城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用,按以下方案予以支付(統籌基金每年最高支付限額為6萬元):
(1)住院治療。起付標準為三級醫療機構500元,二級醫療機構300元,壹級及以下醫療機構100元。起付線以上的醫療費用,由三級、二級、壹級及以下醫療機構支付,統籌基金分別支付50%、60%、70%。壹個年度內第二次及以上住院的起付標準按規定住院起付標準的50%計算。
(2)門診大病。起付標準為500元,起付標準以上符合規定的醫療費統籌基金按70%的比例支付。
第十九條繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費每滿5年,城鎮居民基本醫療保險基金支付比例增加3%,累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的,繳費年限按新參保重新計算。
第二十條實行參保居民門診醫療費用補助制度。參保居民與定點社區醫療服務機構簽訂年度門診醫療服務協議,醫保經辦機構根據定點社區醫療服務機構簽訂的服務協議數量給予定額補助。具體辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第二十壹條建立城鎮居民大額補充醫療保險制度。在實施城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上,按照成年居民每人每年50元、學生兒童每人每年20元的標準,建立城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險費與城鎮居民基本醫療保險費同時繳納,由醫療保險經辦機構委托商業保險公司管理,對超過最高支付限額的醫療費用按比例支付,最高賠付金額為7萬元。
第二十二條有下列情形之壹的,參保人員就醫發生的醫療費用,城鎮居民基本醫療保險基金不予支付:
(壹)城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準以外的費用;
(二)體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務費用;
(三)工傷醫療費用;
(四)未辦理轉診手續外出就醫或在非定點醫療機構診治的費用;
(五)交通事故、酗酒、吸毒、打架鬥毆、自殺自殘、違法犯罪等造成的醫療費用,以及因醫療事故增加的醫療費用;
(六)成年居民的意外傷害和可以獲得民事賠償的醫療費用;
(七)在港、澳、臺及國外發生的醫療費用;
(八)其他不符合城鎮居民基本醫療保險規定的費用。
第六章醫療服務的監督管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險由定點醫療機構管理。轄區內符合定點資格的醫療機構均可申請定點服務業務。市人事、勞動和社會保障行政部門對其資格進行審批,並報上壹級勞動和社會保障行政部門備案,頒發資格證書,並向社會公布。醫療保險經辦機構在承辦城鎮居民基本醫療保險相關業務前,應與其簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十四條加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保人員提供基本醫療服務,必須遵循基本醫療原則,因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目和超標準醫療服務設施時,必須征得患者本人或其家屬同意並簽字(急診搶救除外)。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員的監督管理按國家、省、市有關政策規定執行。
第二十六條實行定點社區衛生服務機構首診制和轉診制。本著就近就醫、方便就醫、降低就醫成本的原則,合理確定定點醫療機構。參保人就醫時,應首先到選定的社區衛生服務機構進行診治(突發疾病搶救除外)。因病情需要轉診轉院的,定點社區衛生服務機構應當提出逐級轉診轉院的意見。轉往市外的,必須報市醫療保險經辦機構批準。參保人在上級醫療機構治療後病情平衡,必須轉回社區衛生服務機構進行後續治療。
第二十七條參保人員因突發疾病或緊急搶救需要在非定點醫療機構等待診治的,應當自住院之日起5個工作日內向醫療保險經辦機構報告,並辦理審批手續。病情穩定後,轉送定點醫療機構治療住院。經批準後,發生的醫療費用由統籌基金按規定標準支付。
第二十八條參保人員對城鎮居民基本醫療保險待遇有異議的,可以向當地勞動保障行政部門或醫療保險經辦機構反映。對違反城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的,可以向相關監管部門投訴。
第七章資金管理
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶,收支兩條線管理,單獨建賬,專款專用,執行統壹的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計制度。
第三十條城鎮居民基本醫療保險基金按照城鎮職工基本醫療保險基金計息辦法計息,並免征稅費。
第八章管理和服務
第三十壹條勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施。醫療保險經辦機構具體經辦城鎮居民基本醫療保險業務,按照規定和政策管理和運營基本醫療保險基金;財政部門要積極做好財政補助資金的安排、撥付和資金監管工作;審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計;衛生部門要合理布局城市社區衛生服務機構,加大對醫療服務機構的監督管理,為城市居民提供優質低價的醫療服務;食品藥品監管部門要加強對城鎮居民醫療保險定點醫療機構和藥品零售企業的藥品和醫療器械質量監管;教育部門要做好學生參保宣傳,協助辦理參保登記和繳費;公安部門應配合城鎮居民的調查,並負責被保險人常住戶口的確認;殘疾人聯合會負責喪失勞動能力的重度殘疾人的鑒定;民政部門負責城市居民和低收入家庭成員的認定。各部門要各司其職,密切配合,做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十二條加強醫療保險經辦機構和醫療保險信息系統建設,增加業務人員數量,建立健全管理和運行機制。每個社區(鄉鎮)勞動保障服務站配備1-2名醫保專業人員,實行社會化用工管理。社區或學校按參保人員3元/人·年的標準給予經辦補貼,列入財政年度預算。社區(鄉鎮)勞動保障服務站負責轄區內城鎮居民的參保工作,及時報送參保人員相關信息,發放城鎮居民醫療保險卡,反饋參保人員相關信息。
第九章附則
第三十三條本辦法計算年限截止日期為65438+當年2月31。
第三十四條本辦法由市人事勞動和社會保障局負責解釋。
第三十五條本辦法自發布之日起施行。