如圖所示：
具體如下：
壹、基本要求?
1、統壹用黑色水性筆填寫。?
2、記錄不得塗改、粘貼、不得留有空行。?
3、記錄時逐行填寫，不得打省略號。?
4、記錄有誤時，用直尺劃壹橫線（紅色）並在旁邊註明更正日期和更正人姓名，另取壹行重新填寫正確的內容。?
5、每項記錄都要加上公司統壹印制的專用封面，用塑料桿夾固定放入資料盒中備查。?
6、記錄封面應填寫記錄名稱及起始日期。?
二、溫濕度記錄?
1、記錄前先填好店名、月份。?
2、手工填寫適宜溫度範圍。?
3、營業間：0～30 ℃；冷藏櫃：2～8 ℃?
4、適宜相對濕度範圍35﹪～75﹪?
5、每天上午9：00～10：00、下午3：00～4：00各填寫壹次，每次記錄完畢應及時簽名。?
6、調控措施後應將調控到適宜範圍內溫濕度數據重新填寫。?
三、養護設備使用及維護記錄?
1、夏季開機時間從上午9時開始，至晚上21時左右為止，中間時間可視情況（室溫降至26℃以下時）停機。?
2、相對濕度達到或超過75﹪時，采用通風或開空調的方法除濕。?
3、室溫達到或超過8 ℃時，生物制品等需2℃～8 ℃以內保存的藥品應放入冷藏櫃密封保存 （如：人血白蛋白註射液、人免疫球蛋白、諾和靈30R筆芯、胰島素制劑、重組人幹擾素α-2b凝膠等）。?
4、室溫達到或超過25℃時，需25 ℃以下保存的藥品應放入冷藏櫃密封保存，如：烏體林斯註射液；卡介菌多糖核酸註射液/斯奇康註射液；阿托伐他汀片/阿樂；非洛地平緩釋片/波依定；雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊/戴芬膠囊；去氧孕烯炔雌醇片/媽富隆；阿卡波糖片/拜糖平片；糠酸莫米松軟膏/艾洛松氟伐他汀膠囊/來適可膠囊；阿司匹林維生素C泡騰片/拜阿司匹靈等。?
5、填寫時應標明以下內容：門店名稱、設備名稱、規格型號、設備編號、年份等。?
6、空調、冷藏櫃（無藥品）未使用時，保持清潔衛生，保持隨時啟用狀態，按月試機，作好記錄。?
四、藥品養護記錄、中藥飲片養護記錄?
1、對陳列的藥品每月進行檢查。?
2、近效期的藥品、易黴變、易潮解的藥品、拆零藥品、冷藏藥品作為重點養護品種，每月定期做好養護記錄（可集中在每月的26日左右填寫）。?
3、夏季（6～9月）將栓劑、軟膏劑、糖漿劑等易受氣溫影響的藥品作為重點養護品種進行養護。?
4、對儲存中發現的有質量疑問的藥品，應立即下櫃，停止銷售，填寫《質量查詢報告單》（壹式兩份），報質管部進行處理。?
5、下列藥品應在備註欄內說明：有效期在6個月以內的品種、拆零藥品、冷藏櫃貯存的藥品、需要重點檢查的其他藥品。?