為貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關於加快建立健全大病保險制度的通知》(浙政辦發[2014] 122號)精神，進壹步完善我市醫療保障體系，建立多層次醫療保障體系，在城鄉居民大病保險制度的基礎上，經市人民政府同意，進壹步完善我市大病保險制度。
壹、工作目標
按照全省大病保險制度建設要求，以人人享有基本醫療保障為目標，統籌規劃，分步實施。在現行基本醫療保障制度基礎上，進壹步完善我市大病醫療保險制度，逐步實行市級統籌，提高我市大病醫療保險總體水平和醫療保障水平，切實減輕參保人員大病醫療費用負擔。
本實施意見所稱的大病保險包括職工大病保險和城鄉居民大病保險。本市大病保險制度暫設兩年過渡期(-)，即在現行實施城鄉居民大病保險的基礎上，建立職工大病保險。過渡期內，職工和城鄉居民大病保險基金統壹統籌，繳費和待遇有區別。按照構建以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為基礎、社會慈善和商業保險為補充的醫療保障體系的要求，加強制度整合。條件成熟時，以市為單位統壹政策體系、籌資標準和待遇水平，基金實行統收統支。
二、政策措施
(壹)保險範圍
參加職工基本醫療保險(含靈活就業參保人員)和城鄉居民基本醫療保險統壹納入大病醫療保險制度範圍。
(2)融資機制
按照公平、可持續的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制。所需資金暫由政府或單位承擔70%，個人承擔30%。大病保險具體籌資標準由各縣(市)人民政府確定。參保職工醫療保險的大病保險費，每年從職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金中壹次性撥付。其中，職工個人繳費從個人賬戶中劃轉，無個人賬戶的由參保個人繳納，地稅部門負責職工大病保險費的征收；城鄉居民籌資標準在原有基礎上，納入大病保險支付範圍的特殊藥品費用，統壹計算確定。根據大病保險基金運行情況，適時調整籌資標準。
溫州市職工大病保險單位和個人籌資總額標準原則上為人均40元。未建立醫療保險個人賬戶的職工，其大病保險費個人繳費部分由參保個人繳納(在職職工大病保險費由地方稅務機關按年征收，退休人員大病保險費由發放單位從其工資中代扣代繳，每年繳納壹次)。溫州市城鄉居民大病保險籌資原則為每年30元。
大病保險基金實行收支兩條線、財政專戶管理，單獨建賬、單獨核算、專款專用。
(3)保護水平
1.治療內容。在壹個醫療保險年度內，醫療保險參保人員因特殊疾病住院、門診發生的醫療費用，按當地基本醫療保險報銷後，參保個人累計發生的合規醫療費用，在定點醫療機構或憑處方購買的納入浙江省大病保險支付範圍的特殊藥品，以及該類藥品符合異地報銷要求，超過當地大病保險起付標準的費用，納入大病保險支付範圍。對於納入浙江省大病保險支付範圍的特殊藥品，根據《浙江省人力資源和社會保障廳關於將格列衛等15種藥品納入大病保險支付範圍的通知》(浙人社發[2015]11號)精神，從1開始，參保人員在符合大病保險支付範圍的定點醫療機構和相關藥店發生的費用，由參保人員與定點醫療機構和相關藥店直接結算；應當由個人支付的醫療費用，由定點醫療機構和相關藥店直接向參保人員收取。浙江省大病保險專用藥品如下:
序列號
藥品名稱
藥物的形式
制造商
普通名詞
商號
1
甲磺酸伊馬替尼
甲磺酸伊馬替尼膠囊
藥片
諾華制藥
2
培美曲塞二鈉
李必泰
註射
伊利利公司。公司
三
吉非替尼
易瑞沙
藥片
阿斯利康有限公司
四
鹽酸阿黴素脂質體
日包多
註射
上海復旦張江生物醫藥有限公司
五
西妥昔單抗
艾比托
註射
默克加(德國)
六
地西他濱
青微客
註射
鄭達天晴藥業集團有限公司
七
抗人T細胞兔免疫球蛋白
ATG-費森尤斯
註射
費森紐斯比奧技術有限公司
八
曲妥珠單抗
赫賽汀
註射
基因工程。
九
重組人凝血因子VIIa
諾齊
註射
諾和諾德丹麥公司
10
利妥昔單抗
利妥昔單抗
註射
RocheDiagnosticsGmbH
11
傅穎李希丹康
雷科
註射
西拉加格
12
碳酸鑭
福斯利諾
咀嚼片
制藥合同有限公司
13
尼妥珠單抗
泰鑫盛
註射
百泰制藥生物有限公司
14
醋酸蘭瑞肽
索瑪杜林
註射
益普生制藥技術公司
15
三方的
富泰奧
註射
禮來法國
今後，我市納入大病保險支付的特殊藥品將根據《浙江省大病保險特殊藥品目錄》的調整進行相應調整。參保人員在浙江省外使用或購買大病保險專用藥品，按浙江省內準入談判價格納入醫保費用。大病保險特殊藥品的適用人群、適應癥、用法用量、支付標準等要按規定執行，嚴格控制。
2.治療標準。溫州大病保險按醫保年度結算。在壹個醫療保險年度內，溫州市有壹個大病保險的起付標準。起付標準原則上參照上壹年度城鄉居民人均收入水平確定，大病保險最高補償限額暫定為起付標準的10倍(含)。其中，溫州市區大病保險補助起付標準確定為32600元，市區大病保險最高限額統壹調整為起付標準的10倍(含)。參保人員在壹個醫療保險年度內發生的經基本醫療保險報銷後超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付範圍，報銷比例按以下標準執行:
(1)職工大病保險起付線以上的合規費用，由大病保險基金和個人共同承擔。職工大病保險基金分期報銷:高於起付標準且低於起付標準5倍(含)的部分，報銷比例為60%；高於最低起付線5倍，低於最低起付線10倍的部分，報銷比例為70%。
(2)城鄉居民大病保險起付線以上至10次(含)的合規費用報銷比例為50%。
過渡期屆滿後，職工大病保險和城鄉居民大病保險的繳費和待遇另行確定。
(4)處理和管理
市級統籌前，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等。由各統籌地區根據《浙江省人民政府辦公廳關於加快建立健全大病保險制度的通知》(浙政辦發[2065 438+04]122號)文件規定的標準要求，結合本地實際確定。大病保險由各統籌地組織實施；具體處理由協調機構管理。鼓勵商業保險公司承辦大病保險，按照《浙江省大病保險招標管理指引(暫行)》(浙人社函[2015]30號)要求，加強大病保險招標管理，規範大病保險招標行為。具體招投標管理辦法由統籌地區人力資源社會保障部門會同當地財政部門確定。加大對承辦大病保險的商業保險公司的日常監管力度，建立健全以績效和參保人員滿意度為主要內容的考核體系。進壹步完善醫療報告即時結算制度，盡快實現基本醫療保險、大病醫療救助、大病保險“壹站式”結算。
溫州市職工大病保險委托給商業保險公司。通過公開招標，合理控制商業保險機構利潤率，承擔經營風險，遵循收支平衡、保本微利的原則，建立超額結余和保單損失動態調整機制。
經市級統籌後，具體籌資標準、起付標準和待遇支付標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定，報市人民政府批準後另行確定並公布。
三、工作要求
(壹)認真組織實施。
大病保險工作涉及市、縣(市、區)兩級、多部門、多系統的銜接。各統籌地要切實加強對大病保險工作的組織領導，根據收支平衡的原則，科學測算確定具體籌資標準和待遇水平。人力資源社會保障部門要切實履行牽頭部門職責，會同有關部門認真做好政策制定、組織協調、指導監督工作；財政(地稅)部門要做好財政專戶資金劃撥、大病保險費征收和大病保險財務監管工作；衛生部門要加強對醫療機構和醫療服務的監管；市場監管部門要加強藥品供應渠道監管，完善風險防控措施；保險監管部門要加強對商業保險公司承保行為和服務質量的監管；醫療保險經辦機構應做好會計核算、財務核算並監督協議的執行。同時，加強部門間的溝通合作，互通信息，形成合力；加強宣傳，及時做好大病保險不同階段的政策引導，確保我市大病保險市級統籌有序推進。
(2)加強動態監管。
相關部門要科學制定實施方案，做好數據測算；統籌要做好特殊藥品費用的數據測算和分析，特別是過渡期內大病保險與基本醫療保險的政策銜接。要做好特殊藥品的信息維護和相關業務的系統開發，確保業務和技術落實到位。要加強風險評估，及時掌握市政總體規劃可能存在的風險，提出對策和解決方案。要加強對大病保險特殊藥品的動態監管，做好數據統計分析，防控不合理醫療行為和費用，確保醫療服務質量。
第四，實施時間
本意見自1+0起生效。
溫州市人民政府辦公室
8月21；