實用處方方案(試行)
第壹章壹般原則
第壹條根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《河北省人民政府關於印發建立城鎮職工基本醫療保險制度總體方案的通知》(冀[1999]12號)精神，結合本市實際情況，制定本方案。
第二條醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
第三條建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應，與財政、用人單位和職工的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方繳納，做到以收定支，入不敷出；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第四條本方案適用於本市轄區內城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業和私營企業)及其職工和退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其職工暫不參加基本醫療保險。
第五條我市城鎮職工基本醫療保險實行市、縣(市)兩級統籌。縣(市)區的實施辦法由縣(市)區制定，報市人民政府批準後實施。用人單位及其職工應當按照屬地管理原則參加本統籌地區的基本醫療保險。
第二章醫療保險管理和經辦機構職責
第六條市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險工作，其主要職責是:
(壹)貫徹執行國家和省有關城鎮職工醫療保險的政策和規定；
(二)制定本市醫療保險的有關政策和規定；
(三)會同衛生、醫藥等部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審查辦法，並向合格的醫療機構和零售藥店頒發證書；
(四)根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險相關配套政策、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險服務目錄、定點醫療機構和定點藥店管理辦法等。
(五)加強醫療保險工作的組織、協調、監督和指導；
(六)受理醫療保險爭議；
(七)對遵守或違反醫療保險政策法規的單位和個人進行獎懲；
(八)其他由市勞動和社會保障行政部門負責的工作。
第七條設立醫療保險經辦機構，隸屬於市勞動和社會保障局，具體經辦全市城鎮職工醫療保險業務，其主要職責是:
(壹)負責醫療保險基金的籌集、管理和支付；
(二)負責編制職工基本醫療保險基金；
(三)負責確定定點醫療機構和定點藥店，按照規定與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療保險服務合同，並對其相關業務工作進行指導和管理；
(四)為參保單位和職工辦理相關手續。
(五)接受參保單位和職工有關醫療保險業務的查詢；
(六)提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；
(七)做好相應的配套服務；
(八)接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保人員的監督。
第三章醫療保險基金的籌集和支付
第八條城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人繳納。用人單位按參保單位上壹年度職工工資收入總額的6.5%繳納，職工按上壹年度工資總額的2%繳納。
退休人員不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準由市人民政府根據省政府的規定和本市經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條用人單位必須按月或按季度向保險經辦機構足額繳納醫療保險費。
第十條用人單位必須在取得營業執照或準成立後30日內辦理醫療保險登記手續。未按規定辦理醫療保險手續的，由用人單位和個人承擔相應責任。
第十壹條用人單位必須按規定向醫療保險經辦機構申報上壹年度的參保人數和工資收入總額，經醫療保險經辦機構核準後執行。單位未按規定審核報告的，醫療保險經辦機構暫按單位上壹年度繳費額的110%作為其應繳費額。
第十二條醫療保險費按時足額繳納時，醫療保險經辦機構應與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其賬戶中扣除。
職工個人應繳納的醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。
第十三條用人單位未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費的，責令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳所欠金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金並入醫保基金。
第十四條職工工資總額超過上年度全市社會平均工資300%的，以300%作為基本醫療保險費的繳費基數。參保單位未按規定繳納或足額繳納醫療保險費的，其職工(含退休人員)僅限使用個人醫療賬戶資金，直至用完，不享受社會統籌醫療基金支付的相關待遇。未支付期間的醫療費用仍由職工所在單位負責。
第十五條國有企業下崗職工基本醫療保險費包括單位繳費和個人繳費，由行業或企業再就業服務中心按上年度本市職工平均工資為基數繳納。
第十六條依法宣告破產的用人單位清償債務時，應當優先清償欠繳的醫療保險費，清償退休人員(計算至70周歲)所需繳納的基本醫療保險費。
第十七條繳費單位撤銷或合並、兼並、轉讓、出租、承包時，接收方或經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時為職工繳納或補繳基本醫療保險費。
第十八條用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監督。
第十九條用人單位繳納的醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位由同級財政撥付。差額和自收自支的事業單位、企業繳納的基本醫療保險費從福利費中支付，福利費不足的部分，經同級財政部門批準，可從公益金中支付或列入成本。
第四章基本醫療保險統籌基金和個人賬戶的建立
第二十條基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
(壹)個人賬戶的建立
1，醫療保險經辦機構為職工建立個人醫療賬戶，並統壹管理。經辦機構應當為參加基本醫療保險的職工設立醫療保險號，個人賬戶應當使用醫療保險智能卡(ic卡)，並通過計算機網絡進行管理。
個人賬戶由兩部分組成:①職工個人按照本人工資總額的2%繳納的基本醫療保險費。②用人單位繳納的醫療保險費的30%計入個人賬戶；納入退休人員個人賬戶的金額高於納入同壹職工個人賬戶金額的20%。
2.在職職工脫產年齡的確定，以當年7月1日前的脫產年齡為準，在申報名冊時壹次性核定。當年記入的個人賬戶比例不變，如有變化，次年核定時統壹調整。
3.職工達到法定退休年齡時，個人不再繳納基本醫療保險費，從下月起享受退休人員基本醫療待遇。
(B)整個基金的構成
用人單位繳納的基本醫療保險費按照前款規定的比例計入職工個人賬戶，其余部分全部進入基本醫療保險統籌基金。
第二十壹條個人賬戶的本金和利息歸參保人所有，僅限於支付醫療費用，不得透支或提取現金，並可依法結轉和繼承。職工調動工作時，個人賬戶余額隨之轉移。
第五章醫療保險服務
第二十二條本市所有經衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、醫務室、社區服務站等醫療機構；凡持有藥品監督管理部門年審合格的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業證書》和《營業執照》並願意承擔城鎮基本醫療保險服務的國有和集體零售藥店，均可申請定點資格。
第二十三條定點醫療機構和定點藥店應當堅持職工基本醫療保險的有關規定，遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍”的原則，使用國產藥品而不使用進口和合資藥品，規範醫療和藥學服務，為參保人員提供優質的基本醫療服務。
第二十四條市勞動保障行政部門根據申請人的申請，對其資格進行審核，批準符合條件的醫療機構和零售藥店成為醫療保險定點服務機構，並向定點醫療機構和零售藥店頒發證書。
第二十五條定點醫療機構和零售藥店應配備專(兼)職管理人員，配合醫療保險經辦機構做好定點醫療服務管理工作。
第二十六條定點醫療機構對持有《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診患有疾病需要住院治療的，在患者繳納住院押金後，應當及時安排住院治療。
享受醫療保障待遇人員出院時，定點醫療機構出具的住院醫療費用清單，除支付醫療費用外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。
第二十七條定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
第二十八條定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行診療時，必須遵守職工基本醫療保險服務規定。提供診療、服務或者檢查以及超出使用範圍的藥品所發生的費用，醫療保險機構不予支付。
第二十九條參保職工就醫可選擇3-5家定點醫療機構，也可根據醫院開具的處方，自願選擇到定點藥店購藥。
第三十條享受醫療保險待遇的人員住院時，定點醫療機構應當使用收費明細表。
醫療保險經辦機構有權查詢病歷、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當提供便利，不得拒絕。
第三十壹條定點零售藥店為參加醫療保險的人員提供處方調劑服務，根據定點醫療機構醫師簽署的處方，除處方醫師外，任何人不得更改處方的配伍和劑量。
第三十二條定點零售藥店應建立健全處方調劑責任制。處方調劑應嚴格按照處方、調劑、復核的程序進行，處方應保存兩年以上以備核查。配制的藥品必須由藥劑師簽字後才能分發。
第六章個人賬戶和統籌基金支付
第三十三條醫療保險定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險費用結算辦法，做到收費合理、項目清晰。
第三十四條統籌基金和個人賬戶分別核算，互不占用。個人賬戶用於支付門診醫療費用和住院起付標準以下的醫療費用，統籌基金用於支付住院醫療費用和門診納入統籌基金的部分特殊疾病的醫療費用。
第三十五條門診醫療費用支付。參加基本醫療保險的人員在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費用和藥品費用，從個人賬戶中支付，超支部分自行承擔。
第三十六條住院醫療費用的支付。醫療保險人員在符合基本醫療保險規定、由社會統籌基金支付的定點醫療機構發生的住院費用，由醫療保險經辦機構按照“定額管理、總額控制”的辦法與醫療機構結算(具體結算辦法另行制定)，屬於個人負擔的部分由醫院和個人結算。入院時，個人須提前向醫療機構繳納壹定數額的自付費用，以支付個人承擔的費用。具體金額由醫療機構根據病情確定。
第三十七條支付方式:
(1)患者必須持醫保手冊到定點醫院就診。醫療費用在起付線以下時，由本人IC卡支付。外購藥品是憑定點醫院開具的處方在定點藥店購買，也是用本人IC卡結算。
(2)因病需要轉往外地診治的，由定點醫療機構確定。醫療費用先由個人支付，經審核後按規定報銷。否則個人買單。
(3)去外地出差、休假的人員，應到縣級以上醫療機構就醫。治療後要憑醫院病歷、復方處方、有效票據。經醫療保險經辦機構核實後，起付線以上部分按規定比例報銷。
第三十八條統籌基金起付標準以上壹年度本市市區職工年平均工資為基數計算，不同級別和異地轉院的，各醫院起付標準不同。本市壹、二、三級醫院在職職工分別確定最低起付標準為8%、10%、12%，轉院時每次住院最低起付標準為15%。年度內統籌基金支付給個人的醫療費用最高限額為上年度本市職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，通過大額醫療保險和補充醫療保險方式解決(大額醫療保險和補充醫療保險辦法另行制定)。
起付標準以上、最高允許限額以下的住院醫療費用，由統籌賬戶和參保人員個人按照“分段計算、累計支付”的方式按以下比例承擔:
職工個人負擔比例如下:起征點5000元以上部分，壹級及以下醫院為18%，二級醫院為20%，三級醫院為22%；5000元以上至1萬元的部分，在壹級及以下醫院看病為13%，在二級醫院看病為15%，在三級醫院看病為17%；超過最高支付限額10000元的部分，在壹級及以下醫院治療的占8%，二級醫院治療的占10%，三級醫院治療的占12%。在職工個人負擔的基礎上，退休人員個人負擔分別降低三個百分點。
第三十九條參保人員住院治療由定點醫療機構管理。因病確需由定點醫療機構轉往非定點醫療機構，或由非定點醫療機構轉往定點醫療機構治療的，由轉往醫療機構住院部提出書面申請，醫務部門簽署意見後方可辦理轉院手續(緊急搶救的，可先就近治療，三日內報醫保經辦機構，待病情穩定後轉往定點醫療機構治療)。否則產生的醫療費用全部由個人承擔。經批準在市外住院的，參保人員個人自付比例相應提高5個百分點。
第四十條參保人員年內多次住院或搶救的，首次住院或緊急搶救的醫療費用進入統籌基金支付階段，從第二次起支付起點降低20%。
第四十壹條被保險人住院期間進行特殊檢查、特殊治療、特殊手術和使用乙類藥品(以下簡稱貴重藥品)所發生的費用，個人承擔20%，其余80%由個人和統籌基金按比例支付。
第四十二條異地安置並在異地居住1年以上的人員，應當按屬地向當地醫療保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費，參加當地基本醫療保險。
第四十三條個人賬戶余額，可以用於住院基本醫療費用中屬於個人負擔的部分。
第四十四條有財政供給的黨政機關和事業單位職工、兩院院士、省管優秀專家、省級以上勞動模範、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，享受相關醫療補助政策。醫療補助的有關辦法按照國家和省的有關規定執行。
第四十五條工傷和生育所需醫療費用不納入基本醫療保險支付範圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定繳納。未參加工傷和生育保險的，按原渠道開支。
第四十六條用人單位和職工必須按規定繳納基本醫療保險費。支付中斷時，統籌基金將暫停支付其醫療費用。用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費後，統籌基金可按規定支付醫療費用。
第七章醫療保險基金的管理和監督
第四十七條醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專戶存儲，專款專用，任何單位和個人不得挪用。初期將原來的公費醫療和勞保醫療分開管理。
第四十八條醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的業務費用不得從基金中提取，由財政預算解決。
第四十九條基本醫療保險基金利息計算方法:當年籌集的基本醫療保險基金按照活期存款利息計算；上年結轉的基金本息按銀行3個月存款利息計算。存入社保財政專戶的沈澱資金，按照不低於本檔次利率的三年期零存整取儲蓄存款利率計息。醫療保險基金及利息不征稅。
第五十條建立統籌基金超支預警制度。當統籌基金超支時，醫療保險經辦機構應當及時向勞動保障部門報告，統籌地區人民政府應當采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
第五十壹條勞動和社會保障行政部門應當組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保單位和個人實施職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，並實施獎懲。
第八章附則
第五十二條離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十三條乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決。其所在單位根據本市乙級以上革命傷殘軍人年度醫療消費水平向社會保險經辦機構繳納醫療保險基金，並單獨建帳管理。醫療費用支付不足部分由同級政府解決。
第五十四條本方案實施前所欠醫療費用仍由原資金渠道解決。
第五十五條對突發流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大範圍急、危、重病人，醫療費用由同級人民政府綜合協調解決。
第五十六條各縣(市)區根據本方案精神，結合本地實際，制定實施方案並與市級醫療保險改革同步進行。
第五十七條本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施並負責解釋。
第五十八條本實施方案自發布之日起試行。與本實施方案不壹致的文件自行廢止。
責任部門為社會勞動和社會保障中心、邯鄲市醫療保險基金管理中心。
參考網址:/zcfg/zcfg7.htm。