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1999.04.01
狀態:有效發布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01
發布部門:遼寧省政府
發布文號:遼政發[1999]14號
各市人民政府，省政府各部門：
現將《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》印發給妳們，請結合本地區、本部門實際，認真貫徹執行。
醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分。進行城鎮職工醫療保險制度改革，是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要，是建立社會主義市場經濟體制的必然要求，也是提高廣大職工健康水平的重要措施。積極推進城鎮職工醫療保險制度改革，完善社會保障體系，關系到改革、發展和穩定的大局，關系到我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現。各地區、各部門要高度重視這項工作，加強領導，采取有力措施，保證醫療保險制度改革工作的順利進行。
遼寧省人民政府
1999年4月1日
遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見
為積極穩妥地推進城鎮職工醫療保險制度改革，加快建立城鎮職工基本醫療保險制度，促進全省社會保障體系的建立，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(1998)44號)精神，結合我省實際情況，制定《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》。
壹、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方***同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫療需求。
二、改革的主要內容和政策
(壹)基本醫療保險覆蓋範圍
基本醫療保險是政府為保障用人單位和職工利益，所采取的壹種強制性社會保險。全省城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各市政府決定。
為增強醫療保險基金互助***濟和抵禦風險能力，提高社會管理服務水平，並兼顧地區間經濟發展和醫療消費水平的差異，我省基本醫療保險實行以省轄市為統籌單位的市級統籌。在遼寧省行政區域範圍內的所有城鎮用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在市的基本醫療保險，執行統壹政策，實行基本醫療保險基金的統壹籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
(二)基本醫療保險費的來源和繳費比例
職工基本醫療保險水平，只能根據國家、用人單位和個人的實際承受能力確定。為明確用人單位和職工的責任，增強個人自我保障意識，基本醫療保險費由用人單位和職工***同繳納。各市要根據當地財政和企業的實際承受能力合理確定用人單位繳費率，壹般控制在職工工資總額的6％左右。實際測算在6％以內的，不能提高到6％；確需超過6％，須報省勞動廳、財政廳審核。職工繳費率壹般為本人工資收入的2％。
(三)建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶
為了既發揮基本醫療保險統籌基金的互助***濟作用，又增強個人節約醫療費用意識和自我保障能力，基本醫療保險實行社會統籌和個人，賬戶相結合。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。社會統籌，就是對基本醫療保險基金實行統壹籌集、統壹管理、統壹調劑、統壹使用。個人賬戶，就是建立職工自我約束和儲蓄積累機制。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，壹部分劃入個人賬戶。用人單位繳費的30％左右劃入個人賬戶，具體比例由各市根據個人賬戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。單位繳費劃入職工個人賬戶部分以職工本人工資收入為基數。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
(四)統籌基金和個人賬戶支付範圍及標準
為明確責任，避免統籌基金透支個人賬戶，統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不能互相擠占。統籌基金主要支付大額醫療費用或住院醫療費用，個人賬戶主要支付小額醫療費用或門診醫療費用。各市可根據實際情況，確定統籌基金和個人賬戶管理和使用的具體形式。
各市要根據以收定支、收支平衡的原則和職工承受能力，確定統籌基金的起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例。起付標準是指在統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右。采取按費用劃分統賬支付範圍的，起付標準可按年度累計發生醫療費有物壹定金額確定；采取按門診和住院劃分統賬支付範圍的，可以對每次住院設定起付標準，在壹個年度內多次住院的，對起標準可以依次降低。最高支付限額是指壹個年度內統籌基金所能支付的醫療費用上限，即“封頂線”。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔壹定比例。超過最高支儲限額的醫療費用，可以通過補充醫療保險、商業醫療保險以及社會救助等途徑解決。
(五)基本醫療保險基金的管理和監督
基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，必須切實管好用好基金，保證基金的安全、合量、有效使用。
1．各市財政部門要會同醫療保險機構，將基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用於保障職工的基本醫療，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用於平衡預算。要制定切實可行基本醫療保險費的繳納辦法，有取有力措施確保基本醫療保險基金收繳率。堅持量入為出，確保基金收支平衡。
2．各市要建立健全基本醫療保險基金預決算制度，做好預算的編制、審批和執行工作，認真分析檢查基金的預算執行情況，發現問題及時提出解決措施，並要建立健全財務會計制度和內部審計制度。
3．各市社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經辦機構的事業經費由各級財政預算解決，不得從基金中提取。各地應本著精幹高效的原則，合理確定醫療保險機構的人員編制、經辦機構的人員經費和公用經費預算，確保及時撥付，並要建立醫療保險結算計算機管理系統。
4．各級勞動保障和財政部門，要加強基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。各市須設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
5．省財政廳要根據財政部《職工基本醫療保險基金財務制度》和《職工基本醫療保險基金會計核算辦法》，結合我省實際情況，制定基本醫療保險基金財務制度實施細則，明確基本醫療保險基金管理和結算的具體政策和辦法，加強基本醫療保險基金財務管理，防止擠占挪用，提高資金使用效益。要認真做好培訓工作，提高財會人員素質。
6．基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
(六)有關人員的醫療待遇問題
離休人員和老紅軍不參加醫療保險制度改革，原有的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員和老紅軍的醫療管理辦法由省政府另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。各市對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例應給予適當照顧。用人單位繳費劃入退休人員個人賬戶的比例，應高於劃入在職職工個人賬戶的比例。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納，並按規定比例劃入個人帳戶。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策。具體辦法按國家有關規定執行。
為了不降低壹些效益好、醫療待遇較高的行業和企業職工的醫療消費水平，允許行業和企業在參加基本醫療保險的基礎上，建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，可從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政部門核準後列入成本。
三、醫療衛生體制改革
職工醫療保險制度改革必須與醫療衛生體制改革配套進行。只有搞好醫療衛生體制的配套改革，才能從根本上控制醫療費用的過快增長，才能為職工提供良好的基本醫療服務，保證職工醫療保險制度的順利建立。因此，必須加快推進醫療衛生體制的改革。
(壹)確定基本醫療保險的服務範圍和標準
確定基本醫療保險基金能夠承付的醫療服務範圍和標準，是保障職工基本醫療需求的關鍵。省勞動保障行政管理部門要根據國家制定的基本醫療保險服務範圍和標準、醫藥費用結算辦法、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，組織有關部門制定相慶的實施標準和辦法。
(二)基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理
為有利於促進醫療機構公平競爭，規範醫療行為，降低醫療成本，提高服務質量，在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制。職工可選擇若幹個不同級別定點醫療機構就醫、購藥，也可持定點醫療機構處方在若幹個定點藥店購藥。由勞動保障部門會同衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構、定點藥店資格審定辦法。各市社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。各市藥品監督管理部門按照國家制定的定點藥店購藥藥事事故處理辦法，負責處理購藥藥事事故。
(三)建立醫藥分開核算、分別管理制度
為有利於保護患者利益、建立合理的醫療機構補償機制、推進藥品流通體制改革，對醫療機構要進壹步加強經濟運行分析和成本核算，實行醫藥分開核算、分別管理制度，促進醫療機構合理用藥，減輕患者負擔。要合理提高醫療技術收費價格，體現醫術勞務價值；要合理確定降低藥品收入占業務收入的比例，藥品銷售收入交上級主管部門統壹管理，合理返還；要建立醫療部門用藥由衛生部門統壹采購的制度，以控制藥品價格，保證藥品質量；要建立對醫療機構合理補償機制，應該由政府補償的，各級政府要及時足額補償。
(四)深化醫療機構改革，轉換經或機制
緊密圍繞“以病人為中心”開展醫療機構的各項改革，建立有責任、有約束、有競爭、有活力的運行機制。要重視醫療服務管理，制定並嚴格執行各種醫療服務規範和標準，推進醫療技術管理和質量管理的科學化、規範化和現代化；要不斷提高醫療技術水平和醫療服務質量。要加快和深化人事制度改革，減員增效，引進競爭機制，專業人員要競爭上崗，大力壓縮行政後勤人員。
(五)調整醫療機構布局，優化衛生資源配置
醫療服務模式的改革方向是，“大病”進醫院，“小病”在社區。實施區域衛生規劃，要與職工醫療保險制度改革同步，建立和發展具有中國特色的社會衛生服務體系。積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。提倡醫療機構進行各種形式的聯合或合並，優勢互補，資源***享。對不符合社會需要而且技術設備陳舊落後的醫療機構實行關、停、並、轉，拓展社會需求的新的服務領域。提高衛生資源的利用效率，以較少的經費投入，使人民群眾得到基本醫療服務，促進醫療衛生事業的健康發展。
四、工作進度和要求
按照國務院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度。各市在1999年上半年務必完成各項基礎性工作，9月底前完成實施方寧和有關配套性政策的制定，並報省政府審批。省政府將本著成熟壹個批準壹個的原則，審批各市的實施方案，從10月份開始陸續實施。
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系國民經濟發展和社會穩定。為做好這項工作，省政府要求：
1．要提高認識，統壹思想。各市政府必須高度重視這項工作，要列入重要議事日程，加強領導，明確由壹名主管市長專門負責抓醫療保險制度改革工作；要認真學習領會黨中央、國務院關於醫療保險制度改革的方針、政策，提高認識，堅定搞好職工醫療保險制度改革的信心和決心。
2．要健全機構，明確職責。醫療保險制度改革政策性強、涉及面廣、情況復雜、時間緊迫、難度很大。要確保今年內完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務，必須有堅強的組織領導，健全的機構，高素質的幹部隊伍和明確的職責。省政府已將原分散在有關部門的醫療保險管理職能統壹劃轉到省勞動廳。各市要按照遼編發(1999)7號文件要求，盡快統壹本市醫療保險行政管理職能，務必於4月底前確定機構、編制、人員，明確職能，做到領導、機構、人員、工作四到位。
3．要精心組織，周密部署。醫療保險制度改革是壹項系統工程。要著眼於職工基本醫療保險制度創新和機制轉換，促進醫療保險服務和管理的社會化、制度化。各市要深刻理解和掌握醫療保險制度改革的主要任務、基本原則和政策措施，盡快組織力量搞好調查研究、科學測算等項基礎性工作。要在廣泛聽取各方面意見的基礎上，精心研究，反復論證，抓緊制定符合國家要求，又切合當地實際的具有可操作性的基本醫療保險制度改革方案。在改革過程中，各市要妥善處理好新老制度的銜接，確保新的基本醫療保險制度平穩出臺，順利實施；要以積極的態度，采取有效措施妥善解決困難企業參保問題，以保障困難企業職工的基本醫療；要制定強有力的基金征繳政策法規，努力提高基金收繳率；要註意研究解決改革中出現的重點、難點和熱點問題，推動城鎮職工基本醫療保險制度的盡快建立和實施。
4．要加強輿論宣傳，做好思想政治工作。醫療保險制度改革涉及到各方面利益關系的調整，必須加強輿論宣傳，深入細致做好思想政治工作，以取得廣大企業和職工群眾的理解和支持，要把中央的有關政策和措施講透徹，使所有單位和職工都能正確處理局部利益與整體利益、眼前利益與長遠利益的關系，自覺地參與和支持這項改革。
5．要加強協作，密切配合。城鎮職工醫療保險制度改革涉及很多部門，各有關部門必須各司其職，加強協作、密切配合，各級勞動保障部門負責醫療保險制度改革的指導、協調、檢查和組織實施工作。財政、衛生、體改、經貿、計劃、藥品監督管理等部門要按照各自的職能分工積極參與，密切配合，齊心協力，互相支持，***同做好城鎮職工基本醫療保險制度改革工作。