中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例
第壹章總則
第壹條為了保障城鎮職工的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家有關規定，結合本省實際，制定本條例。
第二條本省城鎮的下列單位及其職工必須依照本條例參加基本醫療保險:
(壹)企業及其職工；
(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；
(三)無軍人身份的部隊及其職工的用人單位。
上述單位的退休人員適用本條例。
第三條建立城鎮職工基本醫療保險基金，實行個人醫療賬戶(以下簡稱個人賬戶)和基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)相結合的制度。個人賬戶的所有權屬於個人。統籌基金所有權屬於參加基本醫療保險的所有人員。
第四條基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地管理。
第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征收。
第二章基本醫療保險費的征繳
第七條基本醫療保險費由用人單位和職工雙方繳納。其中，用人單位按本單位職工月工資總額的5%-7%繳納，職工繳納基本醫療保險費的費率不低於其月工資總額的2%。
第八條職工月繳費工資數額根據本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度職工月平均工資的60%，以下應由本人繳納的醫療保險費由用人單位繳納。
第九條職工月工資總額超過市、縣、自治縣上年度職工月平均工資300%的，不繳納基本醫療保險費，也不作為核對個人賬戶額度的基數。
第十條用人單位必須自領取營業執照或被批準成立之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變化或者繳費義務依法終止時，應當及時辦理變更或者註銷登記。社會保險經辦機構應及時將登記情況通知稅務機關。用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後10日內，按照有關規定到稅務征收機關辦理基本醫療保險費繳納登記。
第十壹條用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，由征收機關核定。用人單位未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，稅務征收機關暫按該單位上月應繳納數額的110%確定應繳納數額；上月沒有繳納數額的，由稅務征收機關根據單位經濟狀況和職工人數確定繳納數量和數額。繳費單位完成申報手續並按規定金額繳納基本醫療保險費後，稅務征收機關據實結算。
第十二條基本醫療保險費按月征收，用人單位和職工應當在規定的期限內向稅務征收機關繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代扣代繳。基本醫療保險費不得降低。
第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額，按國家有關規定執行。用人單位繳納的基本醫療保險費按國家有關財務規定收取。基本醫療保險費不計入個人當期工資收入，免征個人所得稅。用人單位不得以職工繳納基本醫療保險費為由降低其工資標準。
第十四條基本醫療保險繳費實行年度檢查制度。未向稅務機關辦理繳納基本醫療保險年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。用人單位辦理營業執照註銷手續時，工商行政管理部門應先審核社會保險經辦機構出具的終止基本醫療保險關系證明。
第十五條職工退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，單位也不再為其繳納基本醫療保險費。
第十六條用人單位依法破產、關閉或者因其他原因終止，或者裁減職工人數超過三分之二，退休人員退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，從基本醫療保險基金中支付補償。基金補償按每個退休人員現在75歲的年限乘以同期退休人員平均基本醫療費用計算，從清算後變現的資產中壹次性支付。確實無力支付的，處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。
第十七條用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，應當按照國家有關法律法規的規定，清償欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金和罰款。用人單位發生合並、分立或轉讓時，被合並、分立或受讓方應承擔欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金和罰款。國家另有規定的，從其規定。
第十八條本條例實施前的醫療費用，仍由原渠道解決。
第三章基本醫療保險基金管理
第十九條職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費的25-35%用於建立退休人員和職工個人賬戶，具體發放辦法由省人民政府根據照顧老年人的原則制定；剩余資金用於建立統壹基金。
第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專項用於職工和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。
第二十壹條基本醫療保險基金計息方法按國家有關規定執行，個人賬戶和統籌基金到期利息分別計算並計入。
第二十二條個人賬戶不得提取現金、透支、超支和滾存自用。職工和退休人員死亡時，其個人賬戶中的資金余額可以繼承。
第二十三條用人單位不得違反本條例的規定，為職工或者其他人員增加個人賬戶資金。
第二十四條社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險檔案，並出具基本醫療保險憑證。
第二十五條遷出省外或者在省內流動的，個人賬戶資金余額可以轉移；如果不能轉讓，就還給我。納入統籌基金的基本醫療保險費歸原統籌單位所有參保人員所有，不得轉移和退還。
第二十六條基本醫療保險基金年度預算和決算應當按照國家和本省的有關規定編制和審核。
第四章基本醫療保險待遇
第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位職工，享受基本醫療保險待遇。
第二十八條個人賬戶用於支付統籌基金支付範圍以外的醫療費用；個人賬戶不足支付的，由本人承擔。
第二十九條大病住院醫療費用，按以下方法支付:
(壹)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣上年度職工社會平均工資的9%—0%。
(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣上年度職工社會平均工資的3-5倍。
(三)最低起付線以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人承擔壹定比例。對退休人員承擔醫療費用的比例給予適當照顧。重特大疾病的範圍、起付標準和最高支付限額的具體標準以及起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用分擔比例由省級人民政府確定。
第三十條低於起付標準和高於最高支付限額的醫療費用，統籌基金不予支付。
第三十壹條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類藥品目錄，個人自付比例，由省人民政府確定。
第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金支付。經衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用，由人民政府解決。
第三十三條國家公務員和其他符合條件的人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補貼。為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。
第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50周歲，按國家規定連續工齡或工作年限不滿5年的，參加基本醫療保險滿1年後，可享受統籌基金支付醫療費用的待遇。
第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。前款所稱視同繳費年限，是指本條例實施前符合國家規定的連續工齡或者工作年限。
第三十六條本條例實施後退休的職工，繳納基本醫療保險費男滿30年，女滿25年，退休後其基本醫療保險待遇按本條例的規定執行。職工退休時，基本醫療保險費繳費年限未達到前款規定的，繳費年限每滿1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇在規定待遇標準上相應減少5%。
第三十七條退休人員退休前實際繳納基本醫療保險費10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。退休人員退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位未繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。
第三十八條職工、退休人員因酗酒、自殺、自殘、違法犯罪發生的費用，統籌基金不予支付。因交通事故和醫療事故發生的醫療費用，按照國家有關規定辦理。
第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構就醫的，退休人員異地居住超過0年的，其基本醫療保險待遇按照本條例執行。
第四十條職工和退休人員在國外或香港、澳門、臺灣省發生的醫療費用，參照本條例執行。
第五章基本醫療保險醫療服務管理
第四十壹條省勞動和社會保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。省勞動保障行政部門應當根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政和藥品監督管理部門，確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準。使用未納入基本醫療保險範圍的藥品、診療項目和醫療服務設施，統籌基金不予支付。
第四十二條省勞動和社會保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。省勞動和社會保障行政部門應當根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。勞動和社會保障、衛生行政和藥品監督管理部門應當對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。
第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構應當根據《定點醫療機構和定點藥店管理辦法》，按照中西醫並重、兼顧社區、專科和綜合醫療機構、方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，並向參保人員公布。
第四十四條使用個人賬戶，患者可以在任意指定的醫療機構或者藥店就醫、購藥。按規定由統籌基金支付的醫療費用，患者應當到定點醫療機構就醫。
第四十五條統籌基金支付的醫療費用，根據總量控制的原則，可以實行總額預付制度。社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量和質量以及對參保人員合法醫療權益的保護情況，調控預付統籌基金的數量。
第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和省有關醫療衛生和基本醫療保險的規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。定點醫療機構必須告知患者醫療服務和收費的詳細情況。
第四十七條基本醫療服務收費標準由省勞動和社會保障、價格管理部門會同衛生行政、財政部門制定和修訂，報省政府批準。基本醫療保險藥品價格應當符合國家有關藥品定價的規定。違反基本醫療服務收費和藥品價格規定，基本醫療保險基金賬戶不支付超標準的醫療費用。
第六章基本醫療保險的組織、管理和監督
第四十八條省勞動和社會保障行政部門是本省城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，其職責是:
(壹)編制職工基本醫療保險發展規劃；
(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金財務管理制度、統計制度和內部審計制度；
(三)監督管理全省基本醫療保險工作，依法行使行政處罰權；
(四)每年向社會公布基本醫療保險工作情況；
(五)其他應當由行政機關履行的職責。
市、縣、自治縣勞動保障行政部門按照規定管理和監督本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險工作。
第四十九條社會保險經辦機構負責城鎮職工基本醫療保險業務的管理，其職責是:
(壹)負責基本醫療保險登記工作；
(二)管理基本醫療保險基金；
(三)監督基本醫療保險的醫療服務；
(四)負責支付基本醫療保險待遇；
(五)對基本醫療保險基金支出的預算和決算提出建議；
(六)受勞動保障行政部門委托，開展與基本醫療保險有關的檢查和調查；
(七)按照國家規定負責基本醫療保險基金的保值增值；
(八)提供與基本醫療保險相關的政策咨詢和其他服務；
(九)負責辦理國家和省規定的其他基本醫療保險事項。
第五十條稅務機關負責基本醫療保險繳費登記；對基本醫療保險基金收入的預算、決算提出建議；依法征收基本醫療保險費；對繳費單位和繳費個人繳納基本醫療保險費的違規行為進行監督、檢查和處理。
第五十壹條衛生行政部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。
衛生行政部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人員合法醫療權益的行為進行處理。藥品監督管理部門應當加強藥品監督管理，確保醫療機構和定點藥店為患者提供合格、安全、有效的藥品；依法處理定點醫療機構和定點藥店的藥品事故。價格管理部門應當對基本醫療保險的收費項目和標準進行檢查監督，加強管理，依法處理擅自增加收費項目和提高收費標準的行為。
第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送壹次個人賬戶記錄清單。用人單位應當每年向職工和退休人員公布基本醫療保險費的繳納情況，接受其監督。
第五十三條稅務征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查用人單位的職工名單、工資單、財務會計賬簿及其他有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。用人單位應當如實提供職工花名冊、工資清單、財務會計賬簿及其他有關資料，不得偽造、塗改、虛報、隱瞞或隱瞞。
第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、藥品供應和收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審核醫療處方(醫囑)、診療報告、病歷、費用收據等相關資料。必要時，衛生行政、藥品監督管理和價格管理部門應當予以協助。定點醫療機構、定點藥店或者其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告、病歷、費用收據等相關資料，不得偽造、塗改、虛報、隱瞞或者隱瞞。
第五十五條定點醫療機構和定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門應當視不同情況，責令其限期改正，逾期不改正的，可以取消其定點資格。
第五十六條財政、審計、監察等部門和社會保險基金監事會應當依法監督基本醫療保險基金的籌集和管理，加強對用人單位和職工依法繳納基本醫療保險費的監督。
基本醫療保險基金年度收支情況由審計機關進行審計，並於次年6月30日前向社會公布，接受社會監督。
第五十七條用人單位和個人有權查詢基本醫療保險費繳納情況、個人賬戶繳費記錄和基本醫療保險待遇享受情況，稅務征收機關、社會保險經辦機構或者其他有關機構應當提供服務。用人單位和個人有權對稅務機關征收基本醫療保險費和社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權依法對與本人有關的基本醫療保險爭議申請行政復議或者提起訴訟。
第五十八條用人單位和個人有權舉報基本醫療保險費征繳和基本醫療保險待遇支付中的違法行為。勞動保障行政監察部門接到舉報後，應當及時調查，按照有關規定處理，並為舉報人保密。
第五十九條社會保險經辦機構管理的基本醫療保險基金，列入同級財政預算。
第七章法律責任
第六十條用人單位未按照本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更或者註銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處5000元以上1000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以並處5000元以上65438元以下0萬元以下罰款。
第六十壹條用人單位未按照本條例的規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處5000元以上1000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以並處5000元以上65438元以下0萬元以下罰款。
第六十二條用人單位未按照本條例規定的數額和期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由稅務機關責令限期繳納欠繳數額及利息；逾期不繳納的，除補繳欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳金額2‰的滯納金，但不同時支付利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。
第六十三條用人單位違反國家有關財務、會計、統計的法律、法規和有關規定，偽造、變造、虛報、隱瞞、故意銷毀職工花名冊、工資單、財務會計賬簿等資料，或者不設置會計賬簿，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分和刑事處罰。逾期繳納的，征收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以五千元以上二萬元以下的罰款。
第六十四條社會保險經辦機構未按規定支付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其支付；拒不繳納的，對有關責任人員給予行政處分。定點醫療機構未按規定支付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其支付；拒不繳納的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構按照有關規定給予相應處理。當事人對決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。
第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、稅務征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之壹的，由上級行政機關責令限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險基金；對單位主要負責人和直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)基本醫療保險費未按規定記入個人賬戶和統籌基金的；
(二)未按照規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；
(三)貪汙、挪用基本醫療保險基金的；
(四)違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的；
(五)擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費的；
(六)擅自改變基本醫療保險待遇的。
第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、稅務征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。
第六十七條定點醫療機構、定點藥店或者其他當事人有下列行為之壹，騙取基本醫療保險費的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費或者全額追回已支付的基本醫療保險費及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政部門對相關醫療機構、藥店或者其他當事人處以金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)偽造、變造醫療保險憑證、醫囑、病歷和醫療費用憑證的；
(二)虛報、謊報醫務人員名單、診療項目、診療時間、醫用材料、藥品的；
(三)違反政府價格法規，虛報診療項目、醫用材料和藥品價格的。
第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關或者勞動和社會保障行政部門作出的征收基本醫療保險費、利息、滯納金和處罰決定不服的，可以依法申請復議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟、不履行決定的，征收機關或者勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。
第八章附則
第六十九條離休人員、老紅軍、二等傷殘退休革命軍人的醫療待遇按照國家有關規定執行。
第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業職工是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。
第七十壹條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。
第七十二條本條例自發布之日起施行。
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