關鍵詞 ? 老年人;開胸手術;呼吸衰竭;護理
開胸術後病人發生呼吸衰竭是壹系列病理改變的連續變化過程，是開胸術後的嚴重並發癥。老年人由於組織器官生理功能的退行性改變，術前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕，而開胸手術改變了正常的呼吸功能，往往導致呼吸道感染，嚴重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對48例實施開胸術後出現呼吸衰竭老年患者加強各方面的護理，取得了良好的效果。
1 臨床資料
1.1 壹般資料 開胸術後出現呼吸衰竭患者48例，男34例，女14例，年齡60～80歲。其中食管癌6例，肺癌28例，胸腺瘤5例，剖胸探查6例，肺化膿癥3例。長期吸煙34例。
1.2 手術 方法 開胸術患者擺好手術體位，給於全麻氣管插管，靜脈復合麻醉，皮膚消毒後鋪手術巾，分層依次皮膚、皮下組織，電凝切開胸部肌肉層，緊貼後肋骨上緣進入胸腔。置入肋骨牽開器，完成胸內手術操作後關閉切口。
1.3 術前護理 由於老年人具有孤獨、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點，所以要求護士具備較好的心理承受和駕馭語言的良好素質，耐心細致的做好解答，指導病人了解病情。囑病人戒煙，教會病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法，教會病人吹氣球、做深呼吸運動，防止呼吸道感染。指導病人進高蛋白、高熱量和高維生素的飲食，必要時給於靜脈高營養，以糾正營養失調。
1.4 術後護理 加強監護：老年人往往有某器官功能的改變，各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標的平穩，進行心電監測，註意靜脈壓、末梢循環，尿量的觀察，同時防止水、電解質失衡，尤其是血鉀的變化。加強呼吸道管理：老年人隨著年齡增加，呼吸器官發生形態學改變，包括呼吸細支氣管及肺泡管擴張，肺泡孔數目增加，胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素，術後造成呼吸道感染的機率較多。因此術後20 h內應持續低流量吸氧，每隔1～2 h鼓勵病人咳嗽、排痰，同時提高對全麻術後呼吸道定植菌的認識。控制輸液速度及輸液量：老年人生理功能普遍低下，對自覺和他覺癥狀都有很大影響，特別是心功能癥狀會以各種形式被隱蔽和掩蓋，為防止由於輸液速度過快，輸液量過多可造成肺水腫的發生，應嚴格控制輸液速度及輸液量，根據排尿量適當補液。當腸鳴音恢復後，無惡心、嘔吐時，可逐漸恢復飲食。病人進食後給少量多餐，同時註意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食，以增加肌體抵抗力，使深呼吸運動及排痰操作有效地完成，防止出現呼吸衰竭。由於老年人的某些生理改變，直接影響抗生素的正確使用及其療效，同時老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因，使用抗生素時必須考慮到腎臟功能。因此，要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動力學知識，合理有效地應用抗生素，控制呼吸道感染的發生。
1.5 呼吸衰竭的觀察和護理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持，早期機械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜幹燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物幹結，易形成痰栓阻塞呼吸道，此時應做好呼吸道濕化及濕化監護。呼吸機濕化器內加入定量蒸餾水，定時增減調整量度，溫度控制在32～35℃，呼吸道濕化液的量取決於室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質等因素，每日不少於250m1，濕化呼吸道的速度以10～20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道，0.5%碳酸氫鈉液的作用：①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的註入，促進痰液上下移動，使痰液易於咳出，另壹方面也有由於振動附著在氣管管壁及小氣道內的痰液並使其松動、脫落，不易形成痰栓;③對陰性桿菌有理想的清除作用，防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音，每次吸痰的黏稠度、氣道壓力，咳嗽等狀況，了解患者氣道情況，適時吸痰同時采用叩背、壓迫氣管等方式，以利於痰液排出。但對食管術後的患者，由於吸痰可使胸腔壓力增加，加重痰液反流或誤吸，因此吸痰時須嚴密觀察，保證氣管套管的氣囊充盈，以免引起肺內嚴重感染。每隔4 h檢查氣管導管的位置以及膠布和牙墊的固定情況，避免因導管移位造成單肺通氣等。由於肋間神經豐富，胸部手術切口長、創傷大，病人術後疼痛明顯，而不敢咳嗽。因此，病人術後可用硬膜外止痛泵或止痛藥，減輕疼痛。鼓勵病人在疼痛減輕時咳嗽、排痰。
1.6 結果 手術後出現心臟並發癥23例，肺不張8例，切口感染2例，支氣管胸膜漏5例。術後除2例死亡外，其余均治愈出院。
2 討 論
呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環血液流體力學的變化，導致肺內殘氣量減少，肺順應性降低，氧合障礙等，從而產生嚴重的低氧血癥、酸中毒，嚴重者可出現多臟器功能損害。在對老年呼吸衰竭患者機械通氣治療中, 我們為患者提供基本的氧合和通氣需要的同時盡量避免肺損傷，也就是實施肺保護性策略，以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機械通氣時，初次插管4～12 h為容量型輔助控制通氣方式，以後改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV)，通氣時間為4～12次/min，PSV：4～12 cmH2O，穩定4～24 h，可以間斷試脫機4～24 h，72 h內未再行機械通氣者為撤機成功〔3〕。
由於老年人呼吸道黏膜萎縮，纖毛運動減弱，巨嗜細胞的吞噬功能減退，同時由於手術和麻醉插管的刺激，造成痰量增加，不宜咳出，容易造成呼吸道感染，引起呼吸衰竭。因此，在吸痰前先給患者吸人100%氧1～2 min，然後置人吸痰管至氣管最深處，上提1 cm再打開負壓，吸引壓力?6.7 kPa，邊旋轉邊吸引退出，至有分泌物時停留片刻，隨後迅速退出。每次吸痰時間不超過15 s，以防長時間缺氧加重，吸痰完畢再提高吸氧濃度3～5 min，對痰液較多的患者，吸痰不易壹次吸凈，要吸痰與吸氧交替進行。
由於全麻開胸術後病人機體抵抗力降低，胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等，使細菌有了便捷的通道，因而使病人呼吸道定植菌發生概率增大，增加了發生肺炎的危險性，因此術後護理中要加強防護，嚴格無菌操作，減少定植菌的侵入，密切觀察病人的痰液顏色，黏稠度，嚴密觀察有無呼吸道感染的征象〔4〕。並定時輔助排痰，霧化吸入，必要時行鼻導管吸痰，減少術後通氣不足及肺不張。由於胸部解剖的特點，胸外科手術過程中需要撐開肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經的創傷較大，術後各種監護管道和引流管較多，導致術後患者比其他患者的不適感更強烈〔5〕，疼痛更明顯。病人出現劇烈的疼痛，往往不配合做咳嗽和深呼吸運動，容易造成氣道阻塞，通氣不足，使肺泡內氣體和肺毛細血管內血液之間的氧和二氧化碳低，交換異常。因此，護理時要做耐心細致的思想工作，使患者了解疼痛的原因，在咳嗽時協助病人用手壓迫兩側胸部，但以不影響深吸氣為宜。同時教會病人左、右臥位，適當飲水，必要時應用止痛藥物，但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。
總之，老年人各種功能都處於逐漸衰退階段，肺活量降低，氣體交換減少，排除二氧化碳的能力減弱〔6〕，加之手術的刺激，易產生限制性呼吸困難，影響肺的通氣和換氣功能，易至低氧血癥或高碳血癥〔7〕，因此加強呼吸道的護理，早期診斷，及時采用以機械通氣治療為主的綜合 措施 是治療呼吸衰竭的關鍵，小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時調整通氣模式和呼吸參數，可顯著提高機械通氣的治療效果。
參考文獻
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