新生兒缺氧和缺氧出血性腦病(HIE)
長沙修訂(2004)
中國醫學分會新生兒學組
壹個概念:
各種圍產期因素及胎兒和新生兒腦損傷引起的缺氧和腦血流減少稱為缺氧缺血性腦病。缺氧缺血性腦病在圍產期神經系統疾病中起重要作用。我國每年窒息發生率為18萬-2000萬美元，活產兒致殘率為13.6%。每年約有30萬兒童殘疾並受到嚴重威脅，這損害了我們兒童的生活質量。
導致任何數量的因素:是
胎兒或新生兒血液中的氧濃度降低HIE，與分娩時的宮內環境密切相關。
(1)母體因素:①母親的全身性疾病:糖尿病、心腎疾病、嚴重貧血、急性傳染病。
②產科疾病:妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能障礙。
③母親吸毒、吸煙和被動吸煙。
④母親年齡>；35歲或16歲，多胎妊娠。
(2)分娩因素:(1)臍帶壓迫、繞頸打結、吸引(2)手術分娩如高位產鉗、臀位、胎頭不順行；③分娩時不宜使用麻醉性鎮痛藥和催產素。
(3)胎兒因素:(1)小胎齡兒，巨大兒；②畸形:如蹼喉、肺不張、先天性心臟病；③羊水或胎糞吸入後鼻閉鎖導致氣道阻塞；④子宮感染對神經系統的損害。
產後因素:感染、肺炎、蓋伊綜合癥、紅細胞增多癥等。
發病機制發病機制非常復雜，許多領域未知，但主要與以下幾個方面的腦血流變化有關:
(1)對不完全窒息的身體器官血流進行重新分配，保證心臟、大腦、腎上腺皮質等組織的血流。如果持續缺氧，這種代償機制是腦血流灌註減少，二次流重新分配減少大腦半球的血流，以保證丘腦、腦幹、小腦的血流灌註。這種情況下，大腦皮質矢狀白質(大腦後動脈灌註的邊緣區)最脆弱，如急性窒息的代償機制無效，腦損傷的代謝性大腦皮質(丘腦、腦幹核)最多，不會受到影響。
(2)能量代謝的主要機制是腦能量=葡萄糖乳酸氧化，無氧糖酵解時缺氧糖的消耗增加，導致低血糖和代謝性酸中毒；細胞膜的鈉泵ATP↓不足以發揮鈣泵的功能。鈉和鈣離子進入細胞，導致細胞的免疫原性腦水腫。鈣還能激活酶及其調節，使質膜磷脂成分分解產生大量花生四烯酸產生血栓烷，前列環素ATP camp ①通過突觸影響神經遞質的結構和功能；(2)影響神經細胞的大腦→→ ③許多依賴cAMP的血管活性物質功能下降→血管痙攣→腦組織損傷。
(3)神經毒性物質:腦缺氧→AA興奮，氧自由基磷酸化增加→阻斷線粒體氧化，破壞細胞結構和酶。
(D)由神經細胞雕亡引起的細胞死亡的壹種形式是，如果發生過度的細胞雕亡，成熟和維持的單獨生理過程是必要的，即，壹種病理狀態。最近的研究證實，HIE誘導的神經元雕亡是急性壞死性胰腺炎各種神經細胞的病理機制和雕亡發生相互作用的結果。提前1小時直到缺氧缺血後1？兩周。
第四，臨床表現有
HIE的神經癥狀逐漸誕生後，在某些情況下，抑制甚至昏迷最為嚴重，持續72小時。72小時後，興奮感逐漸改善和恢復。神經系統癥狀反應出生後3天臨床醫生仔細觀察並給出指標。
新生兒缺氧缺血性腦病臨床分級項目有輕、重之分。
意識過度、過度興奮、嗜睡和緩慢昏迷
肌張力正常下降，原有反射消失。
擁抱正面稍稍減弱，消失了。
沒有什麽比以前更常見或更持久了
中樞性呼吸衰竭常無燈光
瞳孔變化或縮小，不對稱或擴大的光反射減弱消失。
抽搐性吸吮是正常的BR />張力正常，正常或微腫，充滿張力
最明顯的過程和結果:興奮癥狀在24小時內和3天後逐漸消失。預後較好的癥狀大多在1周末，消炎和10天後遺癥沒有消失。死亡率高，多數在1周內死亡。幸存者的癥狀和後遺癥可能是幾個星期。
診斷
歷史的和非特異性的臨床表現常被混淆，容易與新生兒期的其他疾病相聯系，主要基於以下幾點:
(1)臨床基礎
1。明確胎兒缺氧的異常產科史，如↓<如胎動、胎心明顯減少等嚴重胎兒窘迫
2。出生窒息，重度窒息，如超過兩分鐘，Apgar評分≤3分，5分鐘≤6 '搶救超過10分鐘，需氣管插管正壓呼吸。
3。出生後65，438+02小時內，有意識障礙，如興奮過度(四肢顫抖，眼睛長時間睜大，凝視等。)、嗜睡、嗜睡、甚至昏迷、四肢肌張力改變(弱、軟)、原始反射異常、多動、莫羅反射減弱或消失、多動吸吮反射、吸吮反射減弱或消失。
4。嚴重者可出現抽搐或頻繁抽搐，肌張力增高。
5。嚴重者可能是腦幹癥狀，如呼吸節律性心律失常、呼吸抑制和中樞性呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大時對光反應遲鈍，甚至消失，部分患兒出現眼球震顫。
6。HIE應與產科顱內出血、宮內腦炎和先天畸形相鑒別。
實驗室檢查
1。實驗室檢查:血氣分析了解缺氧和酸中毒；血糖、血電解質、心肌酶譜、肝腎功能代謝紊亂和多器官功能障礙、肌酸激酶腦同功酶(CK-BB)和神經特異性烯醇化酶(NSE)可判定腦損傷的嚴重程度。
2。
影像學研究的目的是進壹步明確HIE的病變及範圍，確定是否合並顱內出血及出血類型，並動態進行壹系列檢查以評估預後。通常出生後3天內可查顱內出血，主要是腦水腫；適當的，3-4周後檢查，如果要檢查出生後缺氧缺血性腦損傷的腦內物質和腦室內出血4？10天，病變仍然存在，與預後密切相關。
參見2.1 CT:
(1)雙側半球彌漫性低密度腦室縮小甚至消失，提示腦水腫。
(2)雙側基底節和丘腦對稱性密度增高，提示基底節和丘腦有病變，需腦水腫。
(3)降低腦組織密度，在腦動脈中分布梗塞竈，指出主要動脈及其分支。
(4)腦室周圍，尤其是側腦室前角外的對稱性低密度區提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血，多見於早產兒。
(5)根據CT檢查，腦白質低密度分布範圍可分為輕、中、3度。CT分級與臨床分級不完全壹致。①輕度:散在腦內，具有低密度的腦葉。②中度:兩年以上低密度的腦葉白質和灰質對比模糊。③重度:彌漫性低密度影，灰質與白質界限消失，基底節區和小腦密度正常，腦出血常伴有重度蛛網膜下腔出血和腦室出血。
2.2 B超檢查可以看出
(1)腦實質內輕度廣泛均勻分布回聲，伴腦室、腦溝、半球裂縮小或消失，腦動脈搏動減弱，提示腦水腫的存在。
(2)雙側基底神經節和丘腦對稱強回聲反射，即N神經節和下丘腦受損。
(3)看局限性強回聲反射分布於大腦中動脈，提示大腦、主要動脈及其分支存在心肌梗死。
(4)冠狀區，請參照側腦室前角上方的倒三角形雙側對稱強回聲區；側腦室上方矢狀切面為不規則分布的強回聲區，表明腦室存在白質軟化。
2.3腦功能狀態檢查
2.3.1腦電圖
腦電圖能反映疾病腦功能障礙的變化，對缺氧缺血性腦病的早期診斷和預後有壹定作用。
(1)缺氧缺血性腦病的表現，腦電圖背景活動異常，低電壓，等電位，突然抑制常見。
(2)出生後1周，腦電圖異常的臨床分級基本壹致。2-3周後，腦電圖預後仍無明顯改善。
(3)如果能夠實現24小時動態腦電圖，可以提高臨床應用價值。
2.3.2腦血流動力學彩色多普勒超聲的應用能有效地測量大腦前動脈、動脈、動脈的血流速度，評價血管腦血流動力學的變化。
2.3.3腦代謝檢查磁共振波譜(MRS)是壹種無創的檢測腦中化學成分(ATP、磷酸肌酸、乳酸素)的方法；近年來，壹種非侵入性的診斷方法——近紅外光譜儀(NIRS)備受關註。利用氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白等物質，對特定光線的近紅外光吸收不同原理，實時監測大腦氧合和細胞代謝狀態。
VI的治療原則
對...的處理
(1) 1.爭取早期治療:對於神經系統癥狀，應開始復蘇治療，最好在24小時內，不超過48小時。
2。應采取綜合措施，保證正常運行時內環境和器官功能的穩定，其次是對癥治療和恢復能量代謝、神經細胞，促進受損神經細胞的修復和再生。
3。治療要在規定的時間內仔細，每壹項治療措施都要仔細操作。
4。效果是治療充分，輕度HIE需要10天到14天，重度缺氧缺血性腦病需要20？28天，甚至延長到新生兒期，療程太短，對輕度HIE幹預不多。
5。醫護人員會積極爭取對治療有信心的家長的信任和配合。相信治療會改善預後，即使是嚴重的缺氧缺血性腦病，經過積極治療也會減少或避免神經系統後遺癥的發生。
(二)出生後3日內，進行治療。
這壹階段治療窒息缺氧引起的多器官功能障礙，保證機體內環境的穩定，積極控制各種神經系統癥狀。治療重在三支三癥。
1。三個支架
(1)保持良好的通氣、通氣功能、血氣、pH值？保持在正常範圍內。低流量吸氧6小時後恢復，面色青紫呼吸困難，提高氧濃度，延長吸氧時間；酌用小劑量，碳酸氫鈉代謝性酸中毒，輕度呼吸性酸中毒PaCO2
(2)全身和器官的灌註，心率，並保持足夠的血液和血壓在正常範圍內。心臟的聲音是沈悶的，心率是
(3)維持血糖在正常的高值(5.0 mmol/L)，保證所需的神經細胞代謝。入學第二名？血糖監測3天，調整葡萄糖輸入量，如顱內壓明顯升高、嘔吐、頻繁抽搐，早期口服或鼻飼糖、水或奶，防止白天高血糖和夜間低血糖失糖。合適的速度是6？8毫克/(千克·分鐘)。
學生應在3天內加強監測，如生命體征、血氣、電解質、血糖等。
對癥治療
(1)驚厥控制:缺氧缺血性腦病常發生在12小時內，12小時首選苯巴比妥負荷，30mg/kg 20mg/kg緩慢靜脈註射或5mg /(kg.d)靜脈註射或側管涓流負荷下肌肉註射。壹般臨床癥狀明顯改善，停藥。如果驚厥持續時間較長，使用短效鎮靜劑，如水合氯醛50mg/kg肛門註射或0.3？0.5毫克/千克穩定性。刺激孩子煩躁，不參與抽搐，也可以適當的早期應用苯棒。20mg/kg組。
(2)降低顱內壓:顱內壓升高發生在出生後4小時，壹般為24小時，第壹天前囟門張力增加更明顯。靜脈註射呋塞米1 mg/kg後，6小時後前囟仍緊張或膨出，甘露醇0.25-0.5g/kg可反復使用4、4-6小時。三天後，努力降低顱內壓可以明顯停藥。三天後，產液極限為60-80ml/(kg·d)，稅率約為3ml/(kg·h)，腎功能不全明顯。甘露醇慎用。顱內擴大和PaCO 2↑(& gt；9.33 kPa)，機械通氣引起的腦水腫。
(3)消除腦幹癥狀:重度HIE→深度昏迷、呼吸淺而慢、節律不規則或呼吸暫停、瞳孔縮小或擴大、光反應消失、眼球註視或震顫、面色蒼白、膚色、四肢冰冷、心音遲鈍、皮膚毛細血管再充盈時間、癲癇發作頻繁、藥物不能控制時，應盡量使用納洛酮，劑量為0.05-0.60000000001
3。其他:自由基清除酌和維生素C (0.5g /e靜脈滴註)或vite 10-50-50m g/天IM或口服維生素K15至10mg/天或IM×2-3天可促進N細胞代謝藥物24小時後的早期應用。
(3)出生後4-10天，治療。
應用和推廣N-細胞代謝藥物或改善腦血流量的藥物，消除缺氧缺血性腦損傷引起的能量代謝障礙，使神經細胞逐漸恢復功能，以下藥物。
1。CDPC:出生後24小時是100-125mg/d還是麗珠(2？5ml/天+50 ml液體×10？14天)，兩種藥物都是。
2。復方丹參註射液:這個會適合產後24小時，6？靜脈滴註10 ml /e ×10-14天。
3。在中度HIE的治療中，重度缺氧缺血性腦病的病情從4？5天就可以開始好轉，比如哭鬧、吸吮、恢復肌張力、結束癲癇發作，持續9天，7天明顯好轉。這樣的孩子連續治療10天到14天就可以出院了，而且往往沒有後遺癥。
4。重度HIE 10治療後仍無明顯改善的突入或昏迷、肌張力低下、原始反射消失、不吸煙、癲癇發作、顱內↑，提示病情嚴重，預後差，有必要延長治療時間，加強治療。
5。在這個階段，在治療過程中，最好用NBNA評分和腦電圖監測神經系統的癥狀和體征。
(4)治療10天後出生。
這些治療方法對重度缺氧缺血性腦病效果不理想，以防止神經系統後遺癥。重點:
1。麗珠賽樂◎丹參註射液可重復兩三個療程。
2。可能促進腦細胞生長的條件肽。
3。加強新生兒幹預，如撫觸和被動肢體活動。
4。保持水電解質平衡，溫奶，供應充足。
5。新生兒幹預。(1)視覺刺激:每天在床頭掛紅球挑逗或看人的臉(2)聽覺刺激:低沈悠揚的音樂，每天三次，每次15分鐘；(3)觸覺刺激:被動肢體屈曲、撫觸、按摩，(4)前庭運動刺激:晃動、抖動。
在新生兒治療期間
1。下列情況需要繼續治療
(1)，治療28天後，神經系統癥狀未消失，NBNA評分
(2)2個月和3個月，CT掃描，b超或MRI腦軟化，腦室擴大，腦萎縮，腦室周圍白質軟化，或基底神經節病變。
(3)2個月、3個月不能擡頭，手不靈活，不挑物體，腳尖著地，肌肉肌張力障礙，膝蓋反折。
2。治療麗珠賽揚5ml還是腦細胞生長因子1600？4000U或復方丹參6-10ML輸註:1×10次，***2至3至6個月，並根據年齡及功能性發音缺陷訓練進行早期幹預，身心、行為、情緒、餵養及綜合治療。關於
7預測
在對長期缺氧缺血性腦病患兒的預後做出及時、客觀的評估時，搶救決策應是綜合評估。
1，評估的時間和內容:疾病不同階段評估內容不同。
健康24小時:HIE的發生；
72小時:腦損傷的嚴重程度，初步預後估計；
10?14天:神經系統後遺癥的可能性及嚴重程度評估；/& gt；28天:完全康復，幹預計劃。參考價值
2期臨床和實驗室檢查:
(1)NBNA評分:出生後14天內，保持評分≤35分，估計敏感性為96.3%，預後差。
(2)陰影檢查:輕、中度HIE影像異常改變在1周內恢復正常。在中重度影像的情況下，如果影像改變尚未恢復，則在消退後18天至14天不會再出現腦水腫，但會出現神經細胞變性壞死的病理改變3？4周後出現萎縮性改變，說明預後差，會有臨床神經系統後遺癥。
(3)電生理檢查:HIE伴有腦電圖改變，完全恢復正常。兩周內，預後良好。但腦電圖出現爆發抑制、低電壓、電休息等嚴重改變，特別是長時間，預示預後兇險，後遺癥嚴重。