第壹，血液透析
第二，血液灌流
第三，血漿交換
第四，血液濾過
五、持續不臥床腹膜透析液交換(CAPD)
六、自動化腹膜透析
七、更換腹膜透析管。
八、腹膜透析導管出口換藥及護理。
九、腹膜平衡試驗(PET)
十、腹膜透析新患者培訓
第十六章血液凈化的專科護理操作
自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來，血液凈化操作技術發展迅速。治療的適應癥也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病、風濕病、自身免疫性疾病、藥物或毒物中毒、重型肝炎和危重病人的搶救。護士在血液凈化治療中起著重要的作用。護士不僅需要掌握標準化操作流程，嚴格遵循無菌原則，準確、安全、熟練地進行技術操作；同時，要密切監測患者生命體征和指標的變化，預防和處理並發癥；還需要為長期透析患者提供健康指導，促進他們的自我管理和康復。
第壹，血液透析
(1)評估和觀察要點。
1.評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等。，並合理設置脫水量等處理參數。
2.評估血管通路的狀態，如局部動靜脈瘺的觸診、聽診，中心靜脈置管的評估等。，及時發現相關並發癥，保證通路暢通。
3.在透析過程中，仔細巡視，檢查機器運行情況、血管通路情況、體外循環不良情況，定期測量生命體征，及時發現血液透析相關並發癥並及時處理，如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。
(2)操作要點。
1.透析前的準備。
(1)準備材料，核對患者姓名、透析器、透析管路型號及有效期、透析器、透析方式。
(2)準備機器，啟動機器，進行機器自檢。
2.檢查血液透析器和透析管路有無破損，外包裝是否完好，檢查有效日期和型號，按照無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。
3.預沖洗。
(1)啟動透析器血泵80 ~ 100 ml/min，先用生理鹽水排空透析管路和透析器血室(膜)。生理鹽水的流向是動脈端→透析器→靜脈端，不允許反向預充。
(2)調節泵的速度至200 ~ 300ml/min，將透析液接頭與透析器的旁路相連，將透析器透析液腔(膜外)內的氣體排出。
(3)生理鹽水預沖應嚴格按照透析器說明書的要求進行；鹽水預充量達到500ml後，應進行閉式循環或肝素鹽水預充。
(4)建議將預洗好的生理鹽水直接流入廢液收集袋，並將廢液收集袋放在機液架上，不得低於操作者腰部；不建議將預洗好的生理鹽水直接流入敞開的廢液桶。
(5)沖洗後再次檢查，根據醫囑設置治療參數。
4.動靜脈瘺穿刺術。
(1)檢查患者自身血管通路:是否有紅腫、滲血、硬結；找出血管的方向和脈搏。
(2)選擇穿刺點，對穿刺部位進行消毒。
(3)根據血管粗細和血流要求選擇穿刺針。
(4)用階梯和按鈕以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈。動脈端穿刺點距離動靜脈瘺大於3cm，動靜脈穿刺點間距大於10cm時，應固定穿刺針。
(5)遵醫囑推第壹劑肝素(如使用低分子肝素作為抗凝劑，應遵醫囑在開機前靜脈註射)。
5.穿刺針與透析管道連接，透析開始。
6.檢查患者內瘺針和管道是否固定，測量患者血壓和脈搏，再次檢查參數並記錄。
7.處置材料。
8.透析後，回血。
(1)將血流量調節至100毫升/分鐘。
(2)打開動脈側導管，用生理鹽水將動脈側導管中殘留的血液回流到動脈壺中。
(3)關閉血泵，將動脈側管心臟附近的血液靠重力回流到患者體內。
(4)夾住動脈管道夾和動脈穿刺針處的夾子。
(5)開啟血泵，用生理鹽水壹路回血。在輸血的過程中，可以用手摩擦過濾器，不要擠壓靜脈端管道。在將生理鹽水重新註入靜脈壺中並且安全夾自動關閉後，停止連續的重新註入。不宜強行從安全夾中取出管道，將管道液體完全回輸給患者。
(6)夾住靜脈管道夾和靜脈穿刺針處的夾子。
(7)拔出動靜脈內瘺針後拔出動靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2 ~ 3min。
(8)彈性繃帶應加壓止血，松緊適度，加壓後可觸及動脈脈搏。囑患者按壓15 ~ 20min後取下止血帶，觀察有無出血，聽診內瘺雜音是否良好。
9.整理資料，測量生命體征並記錄。
(3)引導點。
1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能出現的問題以及如何預防和處理。
2.告知患者血管通路的家庭護理技巧。
3.告知患者飲食、用藥、運動、並發癥管理等自我管理知識和技能。
(4)註意事項。
1.中心靜脈留置導管，消毒後用註射器回抽封在導管內的肝素，回抽量為動靜脈管2ml左右。確認管道通暢後連接透析回路，禁止用註射器推導管腔。
2.在血液透析治療過程中，詢問患者感受，測量血壓和脈搏，監測機器運行情況，觀察穿刺部位有無滲血和穿刺針是否錯位，並記錄。
第二，血液灌流
(1)評估和觀察要點。
與血液透析技術相同。
(2)操作要點。
1.手術前的準備。
(1)準備好所有材料，核對患者姓名、透析器、灌註器、管道型號及有效期、透析器、透析方式。
(2)啟動時自動自檢。
2.安裝透析器、灌註器和管道。
3.預沖洗。
(1)啟動血泵，調節至100ml/min，開始預充。
(2)生理鹽水從動脈消泡器(動脈壺)向上沖到透析管路動脈端的末端，然後關閉血泵，連接灌流器。
(3)透析器、灌流器和透析管路連接後，繼續用生理鹽水預沖洗，排出灌流器和透析器內的氣體，用肝素生理鹽水預沖洗。預沖洗總量應根據灌註裝置說明書的要求執行。
(4)當最後壹袋肝素生理鹽水約250ml時，關閉泵，同時夾住靜脈管路末端，夾住廢液袋，等待患者上機。
4.連接心肺旁路。
5.治療過程中，觀察機器運轉、壓力監測、病人主訴及生命體征變化，發現異常及時報告和處理。
6.灌註治療壹般為2 ~ 2.5h，灌註治療結束後回輸生理鹽水200ml，取下灌註器繼續血液透析治療，或結束治療回輸血液。
(3)引導點。
1.告知患者血液灌流的原理和目的，以及治療過程中的配合技巧。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發癥，並指導患者及時報告任何不適。
(4)註意事項。
1.透析管路動脈端充滿生理鹽水後，停止血泵並連接血液灌流器，按照血液灌流器上標註的血液流向連接管路。
2.遵醫囑進行抗凝治療並密切觀察各種壓力的變化，及時發現灌註裝置的堵塞。
3.血液灌流與血液透析聯用時，為避免透析脫水後血液凝固，應在透析器前串聯灌流器。
第三，血漿交換
(1)評估和觀察要點。
1.評價中心靜脈留置導管的通暢性。
2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。
3.觀察患者的血壓指標，包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。
(2)操作要點。
血漿置換分為單血漿置換和雙血漿置換。
1.單次血漿置換。
(1)洗手，戴口罩和清潔手套，按醫囑做好壹切準備。
(2)核對患者姓名、血漿分離器的型號和有效期、置換液和置換方法。
(3)啟動自檢，按機器要求連接管道，預沖洗管道和血漿分離器。
(4)根據醫囑設置血漿置換參數和報警參數，連接體外循環。
(5)血漿置換治療開始時，全血速度要慢，觀察2 ~ 5分鐘，無反應後再以正常速度運行。
(6)觀察患者的生命體征和機器運轉情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓和跨膜壓的變化。
(7)置換量達到目標量後，回血，觀察患者生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療的參數和結果。
2.雙重血漿置換。
(1)洗手，戴口罩和清潔手套，按醫囑做好壹切準備。
(2)核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號和有效期、置換液和置換方法。
(3)開機自檢，按機器說明書安裝連接血漿分離器、血漿成分分離器、管道、監控裝置，並進行預沖洗。
(4)根據醫囑設置血漿置換參數和各種報警參數，如血漿置換的目標量、每個泵的流量或血漿分離流量與血流量的比值、廢棄血漿量和分離血漿的比值等。
(5)血漿置換開始時，全血速度要慢，觀察2 ~ 5分鐘，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血液流速為80 ~ 1.20 ml/min，血漿成分分離器的流速約為25 ~ 30 ml/min。
(6)密切觀察患者的生命體征和機器運轉情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓的變化。
(7)血漿置換達到目標量後，進入恢復程序，按機器說明進行恢復，觀察並記錄患者病情變化、治療參數、治療過程及結果。
(3)引導點。
1.告知患者血漿置換的原理和意義，以及如何配合的技巧。
2.告知患者血漿置換過程中可能出現的並發癥，並指導患者及時報告任何不適。
(4)註意事項。
1.如果置換時發生低血壓，可減慢漿液分離速度，加快漿液補充速度，使血壓升高。如果癥狀沒有緩解，可以停止泥漿分離。
2.操作時動作要輕，及時調整各種參數。
3.血漿和其他置換液應以幹燥方式加熱，加熱後再輸入。
4.治療後測量生命體征，並指導患者臥床30分鐘，下床時緩慢移動。
第四，血液濾過
(1)評估和觀察要點。
與血液透析技術相同。
(2)操作要點。
1.手術前的準備。
(1)洗手，戴口罩，戴幹凈手套。
(2)準備材料，核對患者姓名、過濾器和管道的型號和有效期、透析機和治療方法。
(3)啟動時自動自檢。
2.根據機器說明正確安裝過濾器、透析管路、置換液管路和血液濾過管路。
3.預沖洗。
(1)啟動透析器血泵80 ~ 100 ml/min，先用生理鹽水排凈血液濾過器管路和血室內的氣體。生理鹽水的流向是動脈端→透析器→靜脈端。
(2)機器在線預沖洗:通過置換液連接管，利用機器在線產生的置換液，根據體外循環血流方向進行封閉沖洗。
(3)沖洗後，根據醫囑設置治療參數。
4.準備血液通道，連接體外循環。
5.治療過程中，觀察機器運轉、各種壓力、患者主訴及生命體征變化，發現異常及時報告和處理。
6.治療結束後，進行輸血、機器在線輸血或生理鹽水輸血。
(3)引導點。
1.告知患者血液濾過的原理和目的。
2.告知患者治療過程中可能出現的並發癥，如有不適及時報告。
(4)註意事項。
生理鹽水預沖洗量應嚴格按照血液濾過器說明書的要求；需要閉式循環或肝素鹽水預充時，應在達到鹽水預充量後進行。
五、持續不臥床腹膜透析液交換(CAPD)
(1)評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、實驗室檢查、生命體征、意識、水腫和消化道癥狀、腹膜透析禁忌癥等。
2.評估外部出口和傷口的情況。
3.觀察患者腹膜透析液的輸註和引流是否通暢，引流液是否絮狀混濁。
(2)操作要點。
1.準備好所有材料，準備好操作環境。
2.檢查透析液，並檢查透析管道是否損壞。
3.掛上透析液，確認透析短管上的旋鈕已經關閉，將透析短管與透析液管路連接。
4.打開透析短管開關，排出腹腔內液體，然後關閉短管開關。
5.對進液管道進行排氣，排氣時緩慢計數5次。
6.打開透析短管開關，註射液體，然後關閉透析短管開關。
7.打開檢查碘伏帽，分離後戴上碘伏帽。
8.固定短管，將透析短管放入口袋。
9.整理資料，觀察排液特性，測算超濾量，並做好記錄。
(3)引導點。
1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管，合理使用清潔劑或消毒劑對腹膜透析導管進行清潔和消毒。
2.告知患者保持大便通暢，引流時排空膀胱，保證引流通暢。
3.指導、教導患者做好家庭腹膜透析環境準備，掌握腹膜透析洗手、換液的操作方法。
4.指導患者飲食、運動、用藥、病情監測、並發癥防治等自我管理知識和技能。
(4)註意事項。
1.禁止在導管附近使用剪刀或其他尖銳工具。
2.暫時停止腹膜透析時，應每周沖洗腹膜透析液。
六、自動化腹膜透析
(1)評估和觀察要點。
1.評估患者既往病史、實驗室檢查、生命體征、意識、水腫和消化道癥狀、腹膜透析禁忌癥等。
2.評估外部出口和傷口的情況。
3.觀察機器工作是否正常，患者腹膜透析液註入和引流是否順暢，患者是否有不適；觀察引流液是否有絮狀物和渾濁。
(2)操作要點。
1.準備手術環境，根據醫囑準備材料；護士洗手並戴口罩。
2.貼吧。
3.根據醫囑設置治療參數，包括治療模式、總治療量、尾袋量、總治療時間、周期數等。
4.安裝管道，連接透析液。
5.根據機器的說明進行排氣。
6.連接患者端透析短管，開始治療。
7.固定短管和透析液連接管道，避免折疊或扭曲。
8.巡視，觀察機器運行，評估病人生命體征和主訴，及時處理報警。
9.腹膜透析治療結束後，評估並記錄患者的生命體征、超濾量和引流液的特性。
10.根據機器的指示分離患者，卸載管道並處理材料。
(3)引導點。
1.告知患者使用APD的目的和配合的技巧。
2.必要時，培訓患者家庭APD操作技術和報警處理技能。
3.告知患者可能出現的並發癥，並囑咐患者如有不適及時通知護士進行治療。
(4)註意事項。
1.APD管線應每天更換。
2.當機器發出警報時，必須仔細檢查可能的原因並排除它們。
七、更換腹膜透析管。
(1)評估和觀察要點。
1.評估病人的狀況、姿勢和合作情況。
2.評估出口。
3.評估腹膜透析管外部是否有老化和磨損，管道防護是否合理。
(2)操作要點。
1.準備操作環境和材料。
2.夾住近端腹膜透析管道，將壹次性短管從鈦接頭上取下並丟棄，迅速將鈦接頭浸泡在0.5%碘伏溶液中10 ~ 15 min。
3.檢查新短管的有效期，是否有裂紋，包裝是否完好，開關是否靈活。
4.撕開短管和無菌紗布包，戴上無菌手套。
5.取出外部短管，關閉短管開關。取無菌紗布包裹保護鈦接頭，鈦接頭朝下，取下無菌短管拉環，快速與鈦接頭連接並擰緊。
6.更換壹次性碘伏帽，評估外接插座，換藥。
7.整理材料，登記產品批號和換管日期。
8.可以進行腹膜透析中的液體操作。
(3)引導點。
1.指導患者更換外短管及配合方法。
2.指導患者正確檢查和保護管道，如腹膜透析管腹壁外部或外接短管破損應及時通知醫護人員。
(4)註意事項。
1.定期檢查腹膜透析管和外接短管有無損壞和老化，發現問題及時更換。
2.外部短管應至少每六個月更換壹次。
3.根據產品說明對腹膜透析短管進行消毒。
八、腹膜透析導管出口換藥及護理。
(1)評估和觀察要點。
1.評估病人的狀況和合作情況。
2.評估傷口愈合情況。
3.評估外排口，觀察外排口皮膚顏色有無腫脹或硬化、疼痛及分泌物流出。
(2)操作要點。
1.準備操作環境和材料。
2.丟棄舊敷料，評估傷口和外部出口。
3.擦拭導管，用棉簽蘸生理鹽水，從內向外擦洗導管外部出口周圍。
4.用棉簽蘸生理鹽水擦洗外出風口周圍，再用無菌棉簽輕輕擦幹或晾幹。
5.對插座周圍的皮膚進行消毒，用棉簽蘸取溫和、無刺激性的0.5%碘伏溶液，以插座為中心，距插座0.5cm處，由內向外擦洗周圍皮膚。註意不要讓碘伏溶液接觸到導管。
6.遵循導管的自然方向，覆蓋無菌敷料。
(3)引導點。
1.指導患者正確的換藥、護理和洗澡方法。
2.指導患者使用清潔劑和消毒劑對外部出口進行清潔和消毒。
3.指導病人如何觀察有關出口感染的知識。
(4)註意事項。
1.術後1周開始常規外排口護理，每天1次。6周後可根據外排口的評價酌情減少次數，淋浴、出汗過多、外排口損傷、敷料不潔後應立即註意。
2.拆紗布或包紮時，不要拉導管出口。
3.結痂的皮膚不可強行撕扯。無菌棉簽可蘸生理鹽水或雙氧水浸泡至變軟，再慢慢取出。
4.感染出口要加強換藥，每天兩次，取分泌物做培養，遵醫囑使用抗生素和外用藥物。
九、腹膜平衡試驗(PET)
(1)評估和觀察要點。
1.評估腹膜透析液的輸註和引流時間、引流液的特性和超濾量。
2.觀察病人是否有不適，及時處理。
(2)操作要點。
1.提前壹天向腹腔內註入2.5%的腹膜透析液。
2.釋放透析液，囑患者仰臥，向腹腔內註入2.5%腹膜透析液。每次註射400ml，要求患者翻身1次。
3.開始計算所有腹膜透析液輸註的時間。120分鐘，引流200ml透析液，取10ml樣本，其余回輸腹腔，分別檢測葡萄糖、尿素氮、肌酐濃度。
4.120分鐘采血，檢測血糖、尿素氮、肌酐濃度。
5.4h後，腹腔排空20min，測量引流量，計算超濾量，取10ml樣本檢測葡萄糖、尿素氮、肌酐濃度。
(3)引導點。
1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。
2.指導患者按時註射和釋放腹膜透析液，並及時留取標本送檢。
(4)註意事項。
1.嚴格按照手術時間註入和排出腹膜透析液，並按時留取標本，及時送檢。
2.檢測肌酐時應註意腹膜透析液中葡萄糖的濃度。
十、腹膜透析新患者培訓
(1)評估和觀察要點。
1.評估患者的病情、病史、年齡、視力和自理能力。
2.了解患者的學歷和對疾病的認識。
3.了解患者的家庭環境和家庭支持。
(2)引導點。
1.根據評估結果，選擇合適的培訓教育方式，制定合理的培訓計劃。
2.介紹腎臟的功能，腹膜透析的原理和基本知識，讓患者了解為什麽需要透析，透析能解決什麽問題，腹膜透析是怎麽回事。
3.腹膜透析換液操作技術培訓，包括居家腹膜透析環境的準備、六步洗滌技術、無菌概念、透析液加熱和換液操作步驟。
4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓，包括退出護理和淋浴技術。
5.腹膜炎相關知識培訓，包括腹膜炎的細菌來源、預防、癥狀、危害和治療方法。
6.如何保持容量平衡，包括容量平衡的概念、每日尿量、超濾量、體重、血壓監測和記錄、限鹽的重要性等。
7.營養和飲食知識教育，包括如何合理飲食，如何做好飲食記錄，如何限鹽等。
8.特殊藥物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法的指導，包括皮下註射促紅細胞生成素的指導，口服鐵劑和磷結合劑的正確服用方法。
9.出院指導:對腹膜透析的操作技術及相關知識進行考核，並介紹門診隨訪流程、相關註意事項、透析液的運送及保存方法等。
(3)註意事項。
1.根據患者的病情、耐受程度和接受程度，合理安排訓練時間和進度。
2.培訓結束後，他們可以離開醫院，在家開始腹膜透析。
3.註重成人學習理論的合理應用，尊重患者，鼓勵患者參與和實踐，增強培訓效果。