護理程序包括五個步驟:評估、診斷、計劃、實施和評價。
2.數據收集的方法有哪些？
①觀察；②傾訴；③體檢；(4)獲取相關信息。
3.病房內適宜的溫度和濕度是多少？
(l)病房溫度壹般應保持在65438±08-22℃。新生兒和老年患者室溫保持在22-24℃為宜。
(2)病房內濕度保持在50%-60%為宜。
4.常用的臥姿有哪些？分別適合哪些患者？
(1)脫枕仰臥位:適用於全麻下昏迷或無意識的患者；椎管內麻醉
醉酒或脊椎穿刺後的病人。
(2)凹形俯臥位:適用於休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用於腹部檢查或接受導尿及會陰沖洗。
耐心。
(4)側臥位:適用於灌腸、肛門檢查及胃鏡、腸鏡檢查。
耐心；臀部肌肉註射的患者。
(5)半坐臥位:適用於心肺疾病引起的呼吸困難患者；胸腹盆腔手術後有炎癥的患者；有些患者在面部和頸部手術後；恢復期體質較弱的患者。
(6)坐位:適用於心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘患者。
(7)俯臥位:適用於腰背部檢查或配合胰膽管造影的患者；脊柱手術後不能平臥或側臥或腰、背、臀部有傷口的患者；脹氣引起腹痛的患者。
(8)頭低腳高:適合肺部分泌物引流的患者；接受十二指腸引流的患者；妊娠期胎膜早破患者；跟骨或脛骨結節牽引患者。
(9)頭高腳低:適用於有顱骨牽引的頸椎骨折患者；腦部手術後的病人。
(10)膝胸位:適用於肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查治療的患者；需要糾正胎位不正或子宮後傾的患者；促進產後子宮恢復。
(11)截石位:適用於會陰、肛門檢查、治療或手術、產婦分娩的患者。
5.特殊患者改變臥位有哪些註意事項？
(1)對於有各種導管或輸液器的人，l應先將導管放置妥當，翻身後再仔細檢查，保持導管通暢。
(2)翻身時頸椎或顱骨的牽引不應放松，頭、頸、軀幹應保持在同壹水平位置；翻身後註意牽引方向、位置、牽引力是否正確。
(3)顱腦手術者應取健康側臥位或仰臥位，翻身時註意不要劇烈轉頭，以免造成腦疝，壓迫腦幹，導致患者猝死。
(4)石膏固定器翻轉後要註意患處位置和局部肢體的血液。
運輸情況，防止壓力。
(5)壹般操作者在翻身時應先檢查敷料是否幹燥。
若敷料被分泌物浸濕，翻身前應更換敷料並妥善固定，翻身後不得壓迫傷口。
6.使用約束器時有什麽註意事項？
(1)嚴格掌握應用指征，註意維護患者自尊。
(2)向患者及家屬解釋使用約束帶的目的、操作要點及註意事項。
事，以獲得理解和合作。
(3)束縛只能短時間使用，定時解除，幫助患者經常變換體位。
(4)使用時肢體處於功能位置；約束帶下要求墊，松緊適宜；密切觀察受約束部位的皮膚顏色，必要時局部按摩，促進血液循環。
(5)記錄解除束縛的原因、時間、觀察結果、護理措施和解除束縛的時間。
7.疼痛評估的內容有哪些？
(1)疼痛的部位；②疼痛時間。③疼痛的性質；④疼痛的過程
度；⑤疼痛的表現；⑥影響疼痛的因素；⑦疼痛對患者的影響
響，有無伴隨癥狀等。
8.常用的疼痛評估工具有哪些？
①數字評估法；(2)文本描述性評價法；③可視化仿真評估
法律；④面部表情測量圖。
9.如何用0-5個字的描述來評價疼痛？
0級無痛。
1輕度疼痛:可耐受，能夠正常生活和睡眠。
2級中度疼痛:輕度幹擾睡眠，需要使用止痛藥。
初三。劇烈疼痛:幹擾睡眠，需要麻醉性止痛藥。
4級劇烈疼痛:睡眠障礙嚴重，伴有其他癥狀。
5級不能忍受:睡眠嚴重受擾，伴有其他癥狀或被動姿勢。
10.壓瘡有哪些階段？簡述其發生的原因。
根據其侵襲的嚴重程度和深度，可分為四個階段:①停滯紅潤期；
②炎癥浸潤期；③淺表潰瘍期；④壞死性潰瘍期。
發生原因:
(1)局部長期承受壓力、摩擦力或剪切力。
(2)局部經常被濕氣或排泄物刺痛。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當。
(4)全身營養不良或水腫。
11.簡述身體活動能力的劃分。
0度:完全獨立，自由活動。
1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。
程度2:需要別人的幫助、監督和教育。
3度:妳需要幫助，也需要設備和儀器。
4度:完全無法獨立，無法參與活動。
12.簡述肌肉力量的分類。
0級:完全癱瘓，肌肉力量完全喪失。
1級:肌肉輕微收縮但看不到肢體運動。
2級:可以移動，但不能擡起。
三級:四肢可以提離但無法抵抗阻力。
4級:可以做抗阻運動，但肌肉力量減弱。
5級:肌肉力量正常。
13.脈搏短的患者如何測脈率？
給脈搏短的患者測脈率，要兩個人同時測，壹個聽心率，
另壹個人測量脈搏率，兩人同時開始。聽心率的人發出“開始”和“停止”口令，時間為l分鐘。
14.測量血壓有什麽註意事項？
(1)定期檢查和校準血壓計。
(2)需要嚴密觀察血壓者，應做好四項設置，即固定時間、固定體位、固定姿勢、固定血壓計。
(3)如果發現血壓聽不見或異常，應重新測試。
(4)註意壓力測量裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受試者、測量環境等因素引起的血壓測量誤差，確保血壓測量的準確性。
15.測量最大血壓時袖帶太松太緊對血壓有什麽影響？
(1)袖帶包裹過松，氣囊會呈氣球狀，有效測量區域變窄，測得的血壓會更高。
(2)袖帶包裹過緊，可使註氣前血管受壓，測得的血壓。
價值低。
什麽是潮式呼吸？
潮式呼吸是指呼吸由淺入深，再由深入淺，經過壹段時間的呼吸暫停(5-3。秒)，並重復上述周期性呼吸，像潮水壹樣起伏。
17.冷療中有哪些禁忌？為什麽？
(1)枕部、耳廓、陰囊:防止凍傷。
(2)心前區:防止反射性心動過緩、房顫或房室傳導。
阻止。
(3)腹部:防止腹瀉0
(4)足底:防止反射性外周血管收縮影響散熱或引起短暫的冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌有哪些？
(1)無明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險三角區感染。
(3)各器官出血。
(4)軟組織損傷或扭傷早期(48小時內)。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應，如牙齦炎、中耳炎和結膜炎。
(7)金屬植入部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應該評估什麽？
(1)胃管是否在胃內，是否通暢，胃管在胃內之前不允許給人註射。
(2)是否有胃瀦留，如果抽出的胃內容物>100ml，然後暫停。
鼻飼。
20.正常人的24小時尿量是多少？什麽是多尿、少尿、無尿？
正常人24小時尿量約為1000-2000ml，平均為1500ml。
多尿:是指24小時的尿量經常超過2500ml。
少尿:指24小時內尿量少於400ml或每小時少於17ml。
無尿:也叫無尿，是指24小時尿量小於100ml或12h無尿。
21.簡述24小時尿樣的采集方法。
(1)早上7: 00排空膀胱，之後將所有尿液收集在壹個幹凈的大容器中(比如幹凈的痰)。到早上7: 00，最後壹次尿液將被排入容器，總量將被測量並記錄在化驗單上。
(2)將所有樣品混合均勻，取出約20ml樣品，置於清潔幹燥的容器中，盡快檢驗。
(3)對於壹些特殊的試驗，應根據具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色改變有哪些？
(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞的多少有關，包括
紅細胞量多的時候會用水洗。
(2)血紅蛋白尿:血管內大量紅細胞被破壞，呈濃茶色和醬油樣顏色。
(3)膽紅素尿:尿液呈暗黃色或黃褐色，搖動尿液後也有泡沫出現。
黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，白色混濁，可見。
膿絲
23.急性尿瀦留的護理措施有哪些？
(1)解散原因。
(2)利尿:對術後尿瀦留患者進行排尿誘導，必要時在
導尿管下無菌操作，並做好導尿管和尿道口的護理工作。對面恥骨上膀胱
穿刺或恥骨上膀胱造瘺，做好膀胱造瘺的護理和維護。
平穩。
(3)避免心悸出血:壹次尿量不宜超過1000ml，以免引起
膀胱出血。
24.尿失禁患者的護膚要點是什麽？
(1)保持床單幹凈、平整、幹燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔幹燥，必要時塗抹皮膚保護劑。
(3)根據情況采取相應的防護措施。男性患者可以使用避孕套，女性患者可以使用避孕套。
性病人可使用尿墊、集尿器或留置導尿管。
25.用藥時應遵循哪些原則？
(1)準確按醫囑給藥:嚴格執行醫囑，只有知道了有疑問的醫囑才能給藥，避免盲目執行。
(2)嚴格執行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間和方法，藥物準備好後，
當分發使用時。給藥前解釋並給予用藥指導。易受過敏反應影響
藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察藥物反應:藥物療效、不良反應、患者病情變化、藥物治療情況。
物質依賴，情緒反應等。
26.口服有什麽註意事項？
(1)吞服的藥物壹般用40-60℃的溫水代替茶水服用。
吃藥。
(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸、鐵劑等，應通過吸管吸入。
漱口以保護牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞咽時不宜咀嚼。
(4)舌下含片應置於舌下或頰膜與牙齒之間，直至溶解。
(5)抗生素和磺胺類藥物要按時服用，保證血藥有效。
專註。
(6)服下舒緩呼吸道黏膜的藥物後，不宜立即喝水。
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(7)部分磺胺類藥物經腎臟排泄，尿少時易析出結晶，堵塞腎臟。
小管，吃藥後多喝水。
(8)正常情況下，健胃藥應在飯前服用，助消化藥和胃黏膜
刺激性藥物宜飯後服用，安眠藥宜睡前服用。
27.口服鐵劑治療有哪些註意事項？
(1)為減少胃腸道反應，可在飯後或進餐時服用，劑量較小。
壹開始，逐漸增加到足夠的量。
(2)鐵液可使牙齒變黑，可用吸管或滴管服用。
(3)鐵可與維生素C混合；、果汁，以利於吸收；回避和抑制
鐵被食物吸收。
(4)服用鐵劑後，大便變黑或呈焦油狀。停藥後的恢復應針對患者。
說明原因，消除顧慮。
(5)按劑量和療程服藥，定期復查相關實驗室檢查。
28.常用的口腔護理液有哪些？各自的作用是什麽？
生理鹽水清潔口腔，防止感染；1%-3%雙氧水殺菌除臭，適用於口腔感染有潰爛壞死組織的患者。
1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用於真菌感染。
0.02%洗必泰溶液清潔口腔，具有廣譜抗菌活性。
0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，具有廣譜抗菌活性。
0.1%醋酸溶液適用於銅綠假單胞菌感染。
2%-3%n硼酸溶液酸防腐劑，抑菌
0.08%甲硝唑溶液適用於厭氧菌感染。
29.氧療的種類有哪些？他們適合什麽樣的患者？
(1)低濃度氧療:吸氧濃度
碳儲存患者，如慢性阻塞性肺疾病。
(2)中等濃度氧療:40%-60%0的氧濃度適用於癥狀明顯的患者。
通氣/灌註比失衡或明顯彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、
休克等。
(3)高濃度氧療:吸氧濃度>；60%以上。適用於單純缺氧和
無二氧化碳儲存的患者，如成人呼吸窘迫綜合征和心肺復蘇後的生命支持階段。
(4)高壓氧治療:指在專門的加壓艙內，以2-3 kg/cm2的壓力給予100%的氧氣吸入，如壹氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療註意事項。
(1)註意病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療。
(4)註意加濕和加熱。
(5)定期更換和清洗消毒，防止汙染和導管堵塞。
(6)氧療效果評估。
(7)防止爆炸和火災。
31.氧氣濃度和氧氣流量怎麽換算？
氧氣濃度(%)=21+4*氧氣流量(升/分)
32.氧氣霧化吸入有哪些註意事項？
(1)正確使用供氧裝置，註意用氧安全，氧氣濕化瓶不要灌裝。
水，以免稀釋藥液，影響療效。
(2)霧化時，指導患者用嘴深吸氣，然後屏氣1-2秒，用鼻子呼吸。
氣體和氧氣的流速為6-8升/分鐘。
(3)觀察患者排痰情況，霧化後協助患者清潔口腔。
33.青黴素過敏性休克的臨床表現有哪些？
(1)呼吸道阻塞癥狀:胸悶、氣短、有瀕死感。
(2)循環衰竭的癥狀:面色蒼白，出冷汗，發病突然，脈細數，有血。
壓力下降，易怒等。
(3)中樞神經系統癥狀:頭暈、面部和四肢麻木、
意識喪失、抽搐、失禁等。
(4)其他過敏反應:可出現蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹部脹痛。
腹瀉等等。
34.簡述青黴素過敏性休克的急救護理措施。
(1)立即停藥，讓患者就地平躺。
(2)立即皮下註射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5-1毫升，患者要減量。如果癥狀沒有緩解，可每30分鐘皮下或靜脈註射0.5毫升藥物
(3)吸氧。呼吸受到抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，並肌肉註射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合氣管切開。
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(4)過敏。
(5)糾正酸中毒，遵醫囑給予抗組胺藥。
(6)心臟驟停時，立即進行心肺復蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量等情況的變化，註意保暖
保持疾病的動態記錄。在病人脫離危險之前，不應該移動他們。
35.靜脈穿刺工具如何分類？
根據導管放置的血管類型，可分為:外周靜脈導管和中心靜脈。
導尿管。根據導管長度可分為短導管、中導管和長導管。
36.靜脈留置導管如何沖洗和封管？
(1)管道沖洗法:沖洗液通常為生理鹽水，采用脈沖沖洗法。
法律。外周留置針可用5ml註射器沖洗；picc導管的應用
用10毫升或更多的註射器沖洗試管。沖洗液的最小量應為導管和附加量。
設備容量的2倍。
(2)封管法:①鋼針法:將針尖留在肝素帽內壹點，搏動。
當剩余0.5-1 ml封管液時，推動封管液並拔出針頭(推動液體
速度大於拔針速度)，確保留置導管內充滿封管液，使導管內無藥物。
液體或血液。②無針接頭法:沖管後，拔出註射器前盡量放小夾子。
靠近穿刺點，夾住小夾子，拔出註射器。
37.常見輸液反應的臨床表現有哪些？
(1)發熱反應:常發生於出廠輸液後數分鐘至1小時。它的特征是發冷、發冷和發熱。輕度體溫38℃左右，停止輸液幾小時內可恢復正常；嚴重者先有寒戰，繼而高熱，體溫可達40℃以上，並伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈率等全身癥狀。
(2)急性肺水腫:患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、粉咳。
色泡沫樣痰，嚴重者痰可從口鼻噴出。聽診肺部有濕鑼覆蓋。
聲音，心率快，節律不規則。
(3)靜脈炎:沿靜脈出現條索狀紅線，局部組織紅腫。
腫脹、灼痛，有時伴有寒戰、發熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或胸骨後疼痛，繼而呼吸困難，起病劇烈，並伴有瀕死感。聽診心前區可聽到響亮而持久的“氣泡聲”。
38.簡述輸液過程中急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
(1)輸血速度太快，短時間內輸了太多液體，循環血量急。
急劇增加，由過度的心臟負荷引起。
(2)患者原有的心肺功能障礙。
處理措施:
(1)立即停止輸液，通知醫生急救。如果條件允許的話。
可使患者坐直，雙腿下垂，從而減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。
(2)給人高流量氧氣，壹般氧氣流量為6-8 l/min。與此同時，
向濕化瓶中加入20%-30%的乙醇溶液。
(3)遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿、擴血管藥物。
(4)必要時，應依次捆綁四肢。正確使用橡膠止血帶或血壓計袖帶。
加壓阻斷靜脈血流，每隔5-10 min依次放松壹側肢體止血。
帶，可有效減少靜脈回流血量。癥狀緩解後，逐漸撤除止血帶。
39.輸液時出現空氣栓塞，患者應該采取什麽體位？為什麽？
病人應該被放置在左側位，保持頭低腳高。這個位置有利於氣體飄向右心室尖部，避開肺動脈人口。隨著心臟的收縮收縮，空氣混合成泡沫，少量進入肺動脈，逐漸被吸收。
40.甘露醇的使用有哪些註意事項？
(l)嚴禁肌肉或皮下註射，以避免藥物滲漏或引起皮下水腫
組織壞死。
(2)不要與其他藥物混合靜脈滴註。
(3)靜脈滴註應使用大針，20-30 min內靜脈滴註250ml液體。
(4)在應用脫水劑的過程中，應密切觀察人的容量、血壓和脈搏。
深呼吸，做筆記。
(5)能迅速增加血容量，心功能不全和急性肺水腫患者禁用。
41.根據紅細胞膜上抗原的種類，有哪些血型？
(1)A型:紅細胞膜上只存在壹種抗原。
(2)B型:紅細胞膜上只有B抗原。
(3)3型)AB:紅細胞膜上有A、B兩種抗原。
(4)O型:紅細胞膜上既沒有A抗原，也沒有B抗原。
42.成分輸血有哪些註意事項？
(1)壹些血液成分，如白細胞和血小板(紅細胞除外)，存活了下來。
短期，宜使用新血，必須在24小時內(從采血開始)輸入人體
定時)。
(2)除血漿和白蛋白制劑外，輸血前還需要所有其他種類的血液成分。
進行交叉配血試驗。
(3)輸血前遵醫囑給予抗過敏藥物。
(4)如果患者在輸血液成分的同時需要輸全血，應先輸成分。
血液，輸血後的全血，以確保血液成分能發揮最佳效果。
43.常見的輸血反應有哪些？
①發熱反應；②過敏反應；③溶血反應；④大量輸血反應；
⑤細菌汙染反應；⑥疾病感染等。
44.輸血時過敏反應怎麽處理？
(1)輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。
(2)如有中、重度過敏反應，應立即停止輸血，腎臟皮下註射0.1%。
腺苷。0.5-1 ml，靜脈註射地塞米松等抗過敏藥。
(3)呼吸困難者吸氧，嚴重喉頭水腫者氣管切開。
(4)循環衰竭患者給予抗休克治療。
45.輸血發生溶血反應的原因有哪些？怎麽處理？
原因:
(1)輸入了異型血。
(2)輸入了不良血液。
(3)Rh因子引起的溶血。
處理措施:
(1)立即停止輸血，並通知醫生。
(2)吸氧，建立靜脈通路，遵醫囑給予降壓藥或其他。
藥物治療。
(3)將殘留血液、病人血液樣本和尿液標準木送至實驗室進行檢驗。
(4)雙側腰部封閉，用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣。
攣縮，護腎。
(5)堿化尿:靜脈註射碳酸氫鈉溶液。
(6)密切觀察生命體征和尿量，插入導尿管，每小時檢測壹次尿液。
量，做好記錄。
(7)如有休克癥狀，應進行抗休克治療。
(8)心理護理:安慰患者，消除其緊張和恐懼。
46.疾病觀察的主要內容有哪些？
(1)壹般觀察:發育與體型，飲食與營養狀況，臉型與身材。
表情、姿勢、姿勢和步態、皮膚和粘膜等。
(2)生命體征觀察。
(3)對意識狀態的觀察。
(4)對瞳孔的觀察。
(5)精神狀態觀察。
(6)特殊檢查或藥物治療觀察。
(7)分泌物、排泄物和嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙？
(1)嗜睡:最輕微的意識障礙。蒸汽患者處於持續睡眠狀態，但是
可被言語或輕度刺激喚醒，醒來後能正確、簡單、緩慢地回答問題。
但是反應比較慢，停止刺激後人很快就睡著了。
(2)曖昧:程度比困意更深。它的特征是迷失方向，思考和
語言語無倫次，可能出現幻視、幻覺、躁動、譫妄或精神錯亂。
信息來自“ICU養老院”微信號，敬請關註。
(3)睡眠:患者處於深度睡眠狀態，不易醒來。但是會被軌道上的神壓迫。
搖晃身體等強烈刺激後醒來，醒來後含糊其辭或答非所問，停止刺激後再繼續睡覺。
(4)淺昏迷:大部分意識喪失，無自主活動，對聲光刺激無反應。
應該是，可以出現痛苦的表情或身體退縮等對痛苦刺激的防禦性反應。
(5)深度昏迷:意識完全喪失，對各種刺激無反應。
48.如何判斷瞳孔大小？
自然光下，瞳孔直徑2-5毫米，平均3-4毫米.
病理情況下瞳孔直徑小於2mm，瞳孔直徑小於1mm。
針狀瞳孔瞳孔直徑大於5mm為散瞳。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現有哪些？如何預防？
臨床表現:
(1)患肢腫脹，皮膚溫度升高。
(2)局部劇烈疼痛或壓痛。
(3)人類體征為陽性，過度的跺腳關節背屈試驗可引起小腿劇烈疼痛。
(4)淺靜脈擴張。
預防措施:
(1)適當運動，促進靜脈回流。長期臥床休息和制動的病人，加強臥床。
上運動；患者術後早期下床活動；如果血液處於高凝狀態，是可以預防的。
使用抗凝血藥物。
(. 2)靜脈保護:長期輸液者應盡量保護靜脈，避免在同壹科室。
反復穿刺。盡量避免下肢靜脈輸液。
(3)戒煙。
(4)吃低脂肪、高纖維的飲食，保持大便通暢。
50.護理文書應遵循哪些基本原則？
(1)及時:護理記錄必須及時，不得延誤或提前，不得遺漏。
錯誤，以保證記錄的及時性。搶救未能及時記錄的，應當在搶救結束後6小時內如實記錄，並註明搶救結束時詢問和記錄的時間。
(2)準確性:內容真實正確，記錄時間應為實際給藥、治療、
哺乳時間。
(3)完整性:眉欄和頁碼必須填寫完整。記錄是連續的，不是空的。在每條記錄後簽上全名。
(4)簡明扼要:重點突出，簡潔流暢，使用醫學術語並得到認可
縮寫。
(5)易讀性:按要求用紅藍筆書寫，字跡和字體端清晰。
保持整潔，不得塗改、剪貼或濫用簡化字。