第壹部分是抗菌藥物臨床應用的基本原則。
抗菌藥物的應用涉及臨床各個科室。正確合理使用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率、減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物的臨床應用是否正確合理，基於以下兩個方面:(1)是否有使用抗菌藥物的指征；(2)選擇的品種和給藥方案是否正確合理。
抗菌藥物治療應用的基本原則
壹、細菌感染的診斷，有使用抗菌藥物的指征。
根據患者癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，在初步診斷為細菌感染和病原體檢查確診為細菌感染後，才提示使用抗菌藥物；由病原微生物如真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和壹些原蟲引起的感染也需要使用抗菌藥物。缺乏細菌感染和上述病原微生物的證據，不能確診者，病毒感染者無使用抗菌藥物指征。
第二，盡快找出感染的病原體，根據病原體的種類和細菌藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。
抗菌藥物的選擇原則上應根據病原菌的種類和細菌藥敏試驗(以下簡稱藥敏)結果。因此，在有資質的醫療機構，住院患者在開始抗菌治療前，壹定要采集相應的標本，立即送細菌培養，以便盡快明確病原菌及藥敏結果；門診患者可根據病情需要開展藥敏工作。
在知道病原菌和藥敏結果之前，危重患者可以根據其發病情況、部位、原發竈、基礎疾病等推斷出最可能的病原菌。，並結合當地細菌耐藥情況給予經驗性抗菌藥物治療。了解細菌培養和藥敏結果後，對療效差的患者調整給藥方案。
三、根據藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點，選擇藥物。
各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和藥代動力學(吸收、分布、代謝和排泄)不同，因此具有不同的臨床適應癥。臨床醫生應根據上述特點和臨床適應癥正確選擇抗菌藥物(參見“各種抗菌藥物的適應癥和註意事項”)。
四、抗菌藥物治療方案應根據患者的病情、病原菌的種類和抗菌藥物的特點制定。
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者生理病理情況，制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選擇、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程和聯合用藥等。制定治療方案時應遵循以下原則。
(1)品種選擇:根據病原菌種類和藥敏結果選擇抗菌藥物。
(2)劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給藥。用於治療嚴重感染(如敗血癥、感染性心內膜炎)和抗生素不易到達部位的感染(如中樞神經系統感染等。)，抗生素的劑量要大(治療劑量範圍的上限)；治療單純性下尿路感染時，由於大部分藥物的尿藥濃度遠高於血藥濃度，可應用較小的劑量(治療劑量範圍的下限)。
(3)給藥途徑:
1.對於輕度感染可以接受口服的，應選擇口服完全吸收的抗菌藥物，而不是靜脈或肌肉註射。嚴重感染和全身感染患者的初始治療應給予靜脈註射，以保證療效；當病情好轉，可以口服時，應盡快轉為口服。
2.應盡量避免局部應用抗菌藥物:抗菌藥物局部應用於皮膚和粘膜後，很少被吸收，在感染部位達不到有效濃度，容易引起過敏反應或導致耐藥菌的產生。因此，在治療全身感染或器官感染時，應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用僅限於少數情況，如全身用藥後在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部用藥作為輔助治療。這種情況可以在中樞神經系統感染的治療中看到，當壹些藥物可以同時鞘內給藥時；包裹性厚壁膿腫的膿腫腔內註射抗菌藥物及眼部感染的局部用藥。口腔、陰道等皮膚黏膜表面的壹些感染，可局部應用或外用抗菌藥物，但應避免將主要用於全身應用的品種作為局部用藥。局部用藥應選用刺激性小、不易吸收、不易產生耐藥性、不易引起過敏反應的殺菌劑。青黴素類、頭孢菌素類等易引起過敏反應的藥物不宜局部使用。氨基糖苷類等耳毒性藥物不應局部滴用。
(4)劑量:為保證藥物在體內最大限度地發揮藥效，殺滅感染病竈內的致病菌，應按照藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類、紅黴素、克林黴素等。短消除半衰期應在壹天內多次給出。氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物可每日給藥壹次(嚴重感染者除外)。
(5)療程:抗菌藥物的療程因感染不同而異。壹般要用到體溫正常，癥狀消退72-96小時。特殊情況下，要妥善處理。而敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯氏菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌性咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、肺結核等都需要較長的療程才能徹底治愈，防止復發。
(6)聯合使用抗菌藥物應有明確的適應癥:單壹藥物能有效治療的感染不需要聯合用藥，只有在有聯合用藥適應癥時才需要聯合用藥。
1.不明原蟲的嚴重感染，包括免疫低下人群的嚴重感染。
2.單壹抗菌藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原體感染。
3.單壹抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等嚴重感染。
4.需要長期治療，但病原體容易受到對某些抗菌藥物有耐藥性的感染，如結核病和深部真菌疾病。
5.由於藥物的協同抗菌作用，聯合用藥時應減少高毒性抗菌藥物的用量。如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌性腦膜炎時，可適當減少前者的劑量，從而降低其毒性反應。應選擇具有協同或相加抗菌作用的聯合用藥，如青黴素、頭孢菌素等β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合用藥，兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合用藥。通常采用兩種藥物聯合用藥，三種或三種以上藥物聯合用藥只適用於個別病例，如結核病的治療。另外，必須註意的是，聯合用藥後，藥物不良反應會增加。
抗菌藥物預防性應用的基本原則
第壹，內科和兒科的預防醫學
1.它可以有效地防止由壹種或兩種侵入體內的特定病原體引起的感染；如果目的是防止任何細菌入侵，往往是無效的。
2.預防壹段時間內發生的感染可能有效；長期預防性用藥往往達不到目的。
3.如果患者的原發病可以治愈或減輕，預防性用藥可能有效。如果原發病不能治愈或緩解(如免疫缺陷)，應盡量少用預防性藥物。對免疫缺陷患者應密切觀察，壹旦有感染跡象，應送相關標本進行培養，先進行經驗治療。
4.通常不適合常規預防性應用抗菌藥物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
第二，外科手術的預防性用藥
(1)外科手術預防性用藥目的:預防術後切口感染、清潔汙染或汙染的手術部位感染和術後可能的全身感染。
(2)外科手術預防性用藥的基本原則:根據手術野是否被汙染或可能被汙染，決定是否使用抗菌藥物進行預防。
1.清潔手術:手術野為人體無菌部分，無局部炎癥或損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。手術野沒有汙染，通常不需要使用預防性抗生素。預防性抗生素只能在以下情況下考慮:(1)手術範圍大，時間長，汙染機會增加；(2)手術涉及重要器官，壹旦發生感染，會造成嚴重後果，如頭部手術、心臟手術、眼內手術等。(3)異物植入，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器植入、人工關節置換等。；(4)老年人或免疫力低下者等高危人群。
2.清潔汙染手術:上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術，或通過上述器官的手術，如口咽大手術、陰式子宮切除術、經直腸前列腺手術、開放性骨折或外傷手術。由於手術部位存在大量人體定植菌群，可能會汙染手術野，在手術過程中造成感染，應使用抗菌藥物預防此類手術。
3.汙染手術:因胃腸道、尿路、膽道大量體液或未擴張的開放性傷口而造成手術野嚴重汙染的手術。這種手術需要預防性使用抗菌藥物。
術前有細菌感染的手術，如腹部臟器穿孔致腹膜炎、膿腫切除、氣性壞疽截肢等。，屬於抗菌藥物的治療性應用，不屬於預防性應用的範疇。
4.外科預防用抗菌藥物的選擇和給藥方法:抗菌藥物的選擇取決於預防的目的。為了防止術後傷口感染，藥物應選擇金黃色葡萄球菌(以下簡稱金黃色葡萄球菌)。為防止手術部位感染或全身感染，需要根據手術野汙染或可能汙染的細菌種類進行選擇。例如，結腸或直腸手術前應選擇對大腸桿菌和脆弱類桿菌有效的抗菌藥物。抗菌藥物必須選用療效確切、安全、使用方便、價格相對低廉的藥物。
給藥方法:清潔手術患者應於術前0.5 ~ 2小時內，或麻醉開始時給藥，使局部組織在切口暴露時達到足以殺死術中侵入切口的細菌的藥物濃度。若手術時間超過3小時，或失血量較大(> 1500 ml)，可在術中給予第二劑。抗菌藥物有效覆蓋時間應包括手術全過程和術後4小時，預防性用藥總時間不得超過24小時，部分情況下可延長至48小時。操作時間短(
特殊病理生理條件下抗菌藥物應用的基本原則
壹、腎功能不全患者抗菌藥物的應用(見表1.1)
(1)基本原則:許多抗菌藥物在人體內主要通過腎臟排泄，而有些抗菌藥物具有腎毒性，對腎功能不全的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。
1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，當有應用指征時，必須調整給藥方案。
2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類和藥敏試驗結果，選擇無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。
3.根據患者腎功能不全的程度和抗菌藥物在人體內的排泄途徑，調整給藥劑量和給藥方法。
(二)抗菌藥物的選擇和給藥方案的調整:根據抗菌藥物的體內過程特點和腎毒性，腎功能衰竭時抗菌藥物的選擇如下。
1.主要由肝膽系統排泄或經肝臟代謝，或腎臟和肝膽系統同時排泄的抗菌藥物用於腎功能不全患者，原治療劑量或劑量略有減少。
2.主要由腎臟排泄，藥物本身無腎毒性，或腎毒性輕微的抗菌藥物可用於腎功能不全患者，但需適當調整劑量。
3.腎功能不全患者應避免使用腎毒性抗菌藥物。如有使用此類藥物的指征，需進行血藥濃度監測，以便調整給藥方案，實現個體化給藥；也可根據腎功能不全的程度(以內生肌酐清除率為準)進行減量，治療過程中應密切監測患者的腎功能。
二、肝功能異常患者抗菌藥物的應用(見表1.2)
肝功能減退情況下抗菌藥物的選擇和劑量調整需要考慮肝功能減退對這些藥物內部過程的影響，以及肝功能減退情況下這些藥物及其代謝產物發生毒性反應的可能性。由於藥物在肝臟的代謝過程復雜，許多藥物在體內的代謝過程尚未完全闡明。根據現有資料，抗菌藥物在肝功能異常中的應用有以下幾種情況。
1.主要由肝臟清除的藥物在肝功能下降時明顯減少，但無明顯毒性反應。在肝病中仍可正常使用，但必要時應註意減少劑量，治療期間應密切監測肝功能。大環內酯類如紅黴素(不含酯類)、林可黴素、克林黴素等屬於此類。
2.藥物主要由肝臟或相當數量的肝臟消除或代謝，肝功能下降時消除減少，可導致毒性反應。肝功能下降的患者應避免使用此類藥物，如氯黴素、利福平、紅黴素酯類等。
3.藥物通過肝、腎清除，肝功能不全者藥物清除率降低，血藥濃度升高，尤其是腎功能不全者，但藥物本身無毒性。嚴重肝病患者，尤其是肝腎功能下降的患者，需要減少此類藥物的使用。通過腎臟和肝臟排泄的青黴素類和頭孢菌素類都屬於這種情況。
4.藥物主要由腎臟排泄，肝功能不全的患者不需要調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬於這壹類。
三、抗菌藥物在老年患者中的應用
老年人由於組織器官的生理性退化，免疫功能也有所下降。壹旦感染，應用抗菌藥物應註意以下事項。
1.老年人的腎功能在生理上是下降的。當按通常劑量接受主要通過腎臟排泄的抗生素時，由於藥物從腎臟排泄減少，藥物在體內蓄積，血藥濃度升高，易發生藥物不良反應。因此，老年患者，尤其是老年患者，在接受以腎臟排泄為主的抗生素時，應根據輕度腎功能不全減量給予，可為正常治療量的2/3 ~ 1/2。大多數青黴素、頭孢菌素和其他β內酰胺類藥物都是如此。
2.老年患者應選擇毒性低、殺菌作用強的抗菌藥物，青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類為常用藥物。應盡量避免使用氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等高毒性藥物。當有明確的應用指征時，應在密切觀察下謹慎使用。同時應監測血藥濃度，並相應調整劑量，做到給藥方案個體化，以達到安全有效用藥的目的。
四、抗菌藥物在新生兒患者中的應用
新生兒期的壹些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨著年齡的增長變化很快，因此新生兒感染使用抗菌藥物時應註意以下事項。
1.新生兒期肝腎未發育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎臟清除功能差。因此，使用高毒性抗菌藥物，包括氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等。，主要通過腎臟排泄，氯黴素主要通過肝臟代謝，新生兒感染時應避免使用。當有應用指征時，需要監測血藥濃度，相應調整給藥方案，個體化給藥，以保證治療的安全性和有效性。如果無法監測血藥濃度，則不應選用上述藥物。
2.避免在新生兒期使用或停用可能引起嚴重不良反應的抗生素(見表1.3)。禁用可影響新生兒生長發育的四環素類和喹諾酮類，避免使用可導致腦核性黃疸和溶血性貧血的磺胺類和呋喃類藥物。
3.由於新生兒期腎功能不健全，為防止藥物在體內蓄積引起嚴重的中樞神經系統毒性反應，需要減少主要通過腎臟排泄的青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物。
4.新生兒的體重、組織器官越來越成熟，抗菌藥物在新生兒體內的藥代動力學也隨著年齡的增長而變化，因此在使用抗菌藥物時應根據年齡調整給藥方案。
五、抗菌藥物在兒童中的應用。
兒科患者在應用抗菌藥物時應註意以下幾點:
1.氨基糖苷類抗生素:該類藥物有明顯的耳毒性和腎毒性，兒童應避免使用。只有在有明確的臨床應用指征，且無其他低毒抗菌藥物可供選擇的情況下，才可選用該類藥物，治療過程中應密切觀察不良反應。有條件的應監測血藥濃度，根據結果給予個體化用藥。
2.萬古黴素和去甲萬古黴素:這類藥物也有壹定的腎毒性和耳毒性，兒童只有在有明確適應癥的情況下才能選用。治療過程中應密切觀察不良反應，監測血藥濃度，進行個體化給藥。
3.四環素類抗生素:可導致牙齒發黃，牙釉質發育不良。不適合8歲以下的兒童。
4.喹諾酮類抗菌藥物:由於可能對骨骼發育產生不良影響，18歲以下未成年人應避免使用此類藥物。
不及物動詞抗菌藥物在妊娠和哺乳期患者中的應用
(1)孕婦抗菌藥物的應用(見表1.4):妊娠期抗菌藥物的應用應考慮藥物對母兒雙方的影響。
1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用的，如四環素類、喹諾酮類等，孕期應避免使用。
2.對母體和胎兒有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等。，懷孕期間應避免；有應用指征時，必須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥的安全性和有效性。
3.藥物毒性低，對胎兒和母體無明顯影響，無致畸作用。懷孕期間感染了可以用。青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷黴素就是這種情況。
美國美國食品藥品監督管理局(FDA)根據藥物在妊娠期的風險將藥物分為A、B、C、D、X類，可以作為藥物選擇的參考(見表1.4)。
(2)抗菌藥物在哺乳期患者中的應用:哺乳期患者接受抗菌藥物治療後，可從母乳中分泌藥物。通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用量的65，438+0%；少數藥物在乳汁中分泌高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、甲硝唑。牛奶中β內酰胺類和氨基糖苷類如青黴素類、頭孢菌素類含量低。但不管牛奶中藥物濃度如何，對嬰兒都有潛在影響，可能出現不良反應。如氨基糖苷類抗生素可引起嬰兒聽力下降，氯黴素可引起嬰兒骨髓抑制，磺胺甲惡唑可引起核黃疸和溶血性貧血，四環素可引起乳牙黃染，青黴素可引起過敏反應。因此，治療哺乳期患者時應避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素和磺胺類藥物。哺乳患者在使用任何抗菌藥物時應停止哺乳。