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清潔間歇自我導尿的導尿訓練

每個患者的文化程度不同,對CIC的理解和接受程度也不同。所以要根據每個患者的具體情況制定有效的訓練計劃。盡管書面說明和視頻也是非常有效的教育手段,但它們不能完全取代訓練有素的醫務人員的培訓。

CIC操作訓練前要對患者進行全面評估,對存在的問題進行處理,制定了適合患者病情的治療方案。比如通過藥物和行為訓練來幫助膀胱儲尿,從而確定安全膀胱容量(即儲尿時膀胱壓力不超過40cmH2O)。患者應充分認識到膀胱過度充盈可能對上尿路造成損害,尤其是膀胱內壓力長時間超過40cm2O。只有這樣,患者才能理解每天定時導尿的重要性。壹般每天需要導尿4~6次,以免膀胱充盈過度。

CIC中最常用的導管是F14~F16透明塑料導管,女性患者可以使用專門為CIC設計的短導管。導管的材料有塑料、橡膠和矽膠。透明導尿管能盡早看到尿液是否流出,有助於患者判斷尿管插入深度,減少導尿帶來的痛苦,方便導尿管的清潔。

清洗的原則是用過的導尿管要用肥皂水清洗幹凈,晾幹。每天準備6個幹凈的尿管放在幹凈幹燥的口袋裏,在室外和晚上使用。男性患者應了解自己在導管通過膜部括約肌和前列腺時的感受,以及手的阻力感,防止強行插入造成尿道損傷。導尿前洗手。在導尿管頂部塗抹壹些石蠟油後,用手將尿道插入膀胱。當尿液流出時,插入1~2cm深,待尿液排盡後慢慢拔出導尿管,使積聚在膀胱底部的尿液方便排出。

女性患者訓練的關鍵是了解尿道的解剖位置,可以通過鏡子或手觸摸來了解尿道口的確切位置。知道了尿道口的解剖位置,患者可以坐在或踩在馬桶上,分開雙腿,壹手分開陰唇觸摸尿道口位置,另壹手將導尿管尖端插入尿道。尿液排盡後慢慢拔出導尿管。

如因解剖因素導致CIC困難,需進壹步檢查,尤其是解除尿道狹窄等下尿路梗阻。對於那些移動雙手有困難的患者,不建議使用CIC治療,盡管目前有壹些設備可以幫助這類患者進行導管插入術。CIC前2~4周可適當服用小劑量抗生素預防感染,不必長期使用抗生素。每月定期隨訪患者尿常規和尿培養。

清潔間歇導尿的並發癥及其隨訪

CIC很少有局部並發癥。偶爾有尿道出血或肉眼血尿,很多可以自愈。偶爾會出現膀胱結石。尿道損傷可導致尿道狹窄並使CIC困難。以上情況比較簡單,在泌尿外科很少發生。

尿路感染是CIC最常見的並發癥。CIC患者常發現無癥狀菌尿,如患者無發熱、血尿、尿濁、尿臭、下腹痛等嚴重泌尿系感染體征,無需特殊治療[14]。有臨床癥狀的尿路感染壹般需要抗感染治療。由於感覺障礙,脊髓損傷患者尿路感染的癥狀和體征有所不同,如肌肉痙攣加重、自主神經反射亢進、高熱、血尿、尿臭、尿濁等。因為脊髓損傷患者自主意識明顯下降,所以需要從體征方面觀察是否有尿路感染。壹般出現有臨床癥狀或體征的尿路感染,需要短期抗感染治療。壹項以CIC作為輔助治療的10年臨床隨訪研究表明,無癥狀菌尿的發生率約為74%,而高熱或腎盂腎炎者很少見[15]。長期服用小劑量抗生素可能對部分復發性尿路感染有幫助。

膀胱輸尿管返流的存在可顯著增加CIC引起上尿路感染的風險。比如CIC開始前通過尿動力學評估有足夠的膀胱安全容量,CIC導尿量也受限於膀胱安全容量,壹般很少發生後天性膀胱輸尿管反流。但隨著時間的推移,神經源性膀胱的順應性會逐漸降低。因此,神經源性膀胱患者應每年定期評估,了解是否適合CIC輔助治療。如果近期反復出現長期CIC、尿路感染或腎積水,應重新評估患者是否存在膀胱輸尿管反流以及膀胱輸尿管的功能狀態。對於輕度膀胱輸尿管反流和輕度反復感染的患者,長期服用小劑量抗生素可能有幫助。對於膀胱輸尿管返流明顯、反復尿路感染嚴重的患者,壹般伴有膀胱低順應性,需行膀胱擴大術(自膨式或腸膀胱擴大術)和返流輸尿管吻合術,術後CIC置管可有效保護上尿路功能。

接受CIC治療的患者通常需要在病情穩定後每年定期隨訪。復查內容包括尿液分析、尿培養及藥敏試驗、每天導尿次數、每次導尿量、腎功能及腎臟超聲等。如果出現腎積水,應進行靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影和尿動力學檢查(或視頻尿動力學檢查),如果出現血尿,應進行膀胱鏡檢查,排除膀胱結石甚至膀胱腫瘤。

總之,清潔間歇性自我導尿已經成為膀胱排空最基本的治療方法。CIC用於治療尿失禁,以及尿失禁治療後膀胱排空障礙的壹些並發癥。長期臨床觀察證實,CIC具有良好的安全性、有效性和耐受性。而且CIC容易被患者或家屬掌握。只要進行適當的隨訪,CIC技術的普及將明顯提高膀胱尿道功能障礙和尿失禁患者的生存時間和生活質量。