問題描述:
什麽是呼吸窘迫綜合征？得了怎麽辦？
解析:
概述
新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）有廣義和狹義之分，前者指凡出現呼吸窘迫癥狀，不論其病因，都可以此命名，後者指缺乏肺表面活性物質引起的呼吸窘迫癥（RDS）。本文主要敘述後壹種NRDS。它主要發生在早產兒，臨床以進行性呼吸困難為主要表現，病理以出現嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，故又名肺透明膜病（hyaline miembrane disease）.
治療措施
壹.護理
應按早產兒加強護理。置嬰兒於適中溫度的保暖箱內或輻射式紅外線保暖床上，用監護儀監測體溫、呼吸、心率、經皮測TcO2和TcCO2。還需監測平均氣道壓。環境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫（核心或深部溫度）在37℃，使體內耗氧量在最低水平。相對濕度以50%左右為宜。經常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。註意液體進入量和營養，可采用靜脈高營養液滴入，至能吸吮和吞咽時母乳餵養。
二.供氧和機械呼吸
為改善缺氧，減少無氧代謝，須供給足夠氧氣，輕癥可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸（CPAP）。如FiO2已達0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管，使用呼吸機。吸氣峰壓不超過2.9kPa(30cmH2O)，平均氣道壓＜0.98kPa(＜10cmH2O)，呼吸頻率25～30次/分，吸氣時間（I）：（E）=1：1～2FiO2開始時高，以後漸減至0.4。撤除呼吸機時先以加強呼吸（IMV）過渡，每10次呼吸加強壹次。也可采用高頻率呼吸，用較小潮氣量和較高通氣頻率進行通氣，由於某種原因於吸氣時間短，故吸氣峰壓和平均氣道壓道壓均低，胸腔內壓亦低，有利於靜脈回流，常用的方法是高頻噴射通氣（HFJV），用鼻管插入新生兒鼻腔 1.5～2cm左右，驅動氧壓（工作壓力）0.125kg/cm2,噴射頻率150～300次/分，根據病情持續1～3 小時後，與壹般鼻塞法供氧交替治療，至血PaO2能維持7.98kPa(60mmHg)以上，但不超過11.97～13.3kPa(90～100mmHg），則可改用鼻塞法。
三.肺表面活性物質替代療法
PS已成NRDSP的常規治療，天然PS（包括豬肺、牛肺PS）的第壹次劑量120～200mg/kg，第二次和第三次劑量可減到100～120mg/kg，各次間隔約8～12小時，每次將計算出的劑量置於3～5mg/kg生理鹽水中備用，將氣管暫時脫離呼吸機，再以PS從氣管插管直接滴入肺中，滴入時轉動嬰兒 *** ，從仰臥位轉至右側位再至左側位，使藥物較均勻進入各肺葉。如氣管插管中有壹小旁通道，則PS可從小通道中滴入，這樣不致影響血氧飽和度的波動。用後1～2小時的呼吸窘迫癥狀即可減輕，如用合成的Exosurf，劑量為5ml/kg，內含DPPC67mg/kg，有效時間出現較晚，癥狀約在12～18小時才改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS並不增加以後過敏性疾病的發生。
少數嬰兒對PS治療效果不佳，原因是多方面的，①極低出生體重的肺不但功能不成熟，結構上也不成熟，伴有肺發育不良，②重度窒息兒反應極差③存在肺水腫（如PDA左向右分流量大），滲出液中的蛋白質多，拮抗PS。④伴有其他疾病如嚴重肺炎，故需尋找原因，另加治療。
四.恢復期動脈導管未閉的治療
可用消炎痛，***用3劑，每劑間隔12小時，首劑0.2mg/kg，第二、第三劑的劑量根據日齡漸增，小於2天者各次0.1mg/kg，日齡2～70.2mg/kg，＞8天各為0.25mg/kg。進入途徑可靜脈滴入，如果經心臟導管直接滴至動脈導管口則療效更佳，也可口服，但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低，尿量減少，血鈉降低，血鉀升高，停藥後可恢復。若藥物不能關閉動脈導管，可用手術結紮。
五.抗生素治療
由於肺透明膜病不易與B族β溶血性鏈球菌感染鑒別，故多主張同甘***苦時試用青黴素治療，劑量20～25萬μ/kg·d，分3～4次靜滴或肌註。
六.液體治療
發病機理
新生兒呼吸窘迫綜合征由於缺乏肺表面活性物質（pulmonary surfactant,PS）引起，因肺泡和空氣的交界面具有表面張力，若缺乏表面活性物質，肺泡則被壓縮，逐漸形成肺不張，其範圍逐漸增大。血流通過肺不張區域，氣體未經交換又回至心臟，形成肺內短路，因此血PaO2下降，氧合作用（oxygenation）降低，體內代謝只能在缺氧情況下進行而產生酸中毒。酸中毒時肺血管痙攣，肺血流阻力增大，使右心壓力增高，有時甚至可使動脈導管再度開放，形成右向左分流，嚴重時80%心臟搏出量成為分流量，以致嬰兒青紫明顯，進入肺的血流量減少後，肺的灌註量不足，血管壁因缺氧滲透性增加，於是血漿內容物外滲，包括蛋白質，其中纖維蛋白的沈著，使滲液形成肺透明膜。
NRDS的誘發因素
壹.早產兒
胎兒在胎齡22～24周時肺Ⅱ型細胞已能產生PS，但量不多，且極少轉移至肺泡表面，隨著胎齡的增長，PS的合成逐漸增加，因此嬰兒愈早產肺中PS的量越少，RDS的發生率也愈高。胎齡24～30周時各種激素對促進肺成熟的作用最大，此時是產前預防的最佳階段，32～34周以後激素對肺成熟的影響不很重要，胎齡35周以後是PS迅速進入肺泡表面的階段。早產兒出生後肺仍繼續發育，生後72～96小時內產生的PS壹般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補充，使早產兒渡過難關，存活率可以提高。
二.糖尿病孕婦的嬰兒
糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，此時胎兒胰島素的分泌必須增加，才能適應糖代謝的需要，使葡萄糖轉變成糖原。這種情況下使胎兒長得肥胖巨大，但肺不壹定發育成熟，而且胰島素有拮抗腎上腺皮質激素的作用，影響肺的發育。
三.宮內窘迫和出生時窒息
宮殿內窘迫多發生在胎盤功能不全的胎兒，由於長期缺氧影響胎兒肺的發育，PS分泌偏低；出生時窒息多由於難產引起，是新生兒發生RDS的原因之壹。
病理改變
肺外觀大小正常，由於高度郁血，呈深紅色，質靭如肝，入水下沈，切面呈深紅色肺組織片蘇木伊紅染色顯微鏡下見廣泛的再吸收肺不張，肺泡間壁相互貼近，肺中僅有少量擴張的肺泡，其壁附有壹層嗜伊紅均勻而無結構的物質，即透明膜，有時可見透明膜部份遊離於肺泡中，肺泡管和細支氣管擴張，壁上也附有透明膜。肺組織則有水腫，有時可見到水腫液濃縮成透明膜的過程，並可見到大單核和多核細胞滲出，存活32小時以上者常並發肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松顆粒狀碎片（圖1）
圖1 肺透明膜病
電子顯微鏡下透明膜為無結構的薄膜，肺泡Ⅱ型細胞漿內板層小體成為空泡（圖2）
臨床表現
壹.臨床癥狀
患嬰多為早產兒，剛出生時哭聲可以正常，6～12小時內出現呼吸困難，逐漸加重，伴 *** 。呼吸不規則，間有呼吸暫停。面色因缺氧變得灰白或青灰，發生右向左分流後青紫明顯，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼搧動，胸廓開始時隆起，以後肺不張加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯。吸氣時胸廓軟組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音減低，吸氣時可聽到細濕羅音。本癥為自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢復希望較大。但不少嬰兒並發肺炎，使病情繼續加重，至感染控制後方好轉。病情嚴重的嬰兒死亡大多在三天以內，以生後第二天病死率最高。
本癥也有輕型，可能因表面活性物質缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時，呼吸困難較輕，無 *** ，青紫不明顯，三、四天後即好轉。
二.血液生化檢查
由於通氣不良PaO2低，PaO2增高。由於代謝性酸中毒血pH降低，這三項檢查可經皮監測，雖很簡便，但不能代表血中其實情況，需定期取動脈血直接檢驗。代謝性酸中毒時堿剩余（BE）減少，二氧化碳結合力下降。疾病過程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需測血電解質。
三.X線表現
肺透明膜的早期兩側肺野普遍性透亮度減低，內有均勻分布的細小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細小不張，網狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至節段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴大至整個肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚，猶如禿葉分叉的樹枝，整個胸廓擴張良好，橫膈位置正常（圖3A B）
圖2 肺透明膜
（電鏡檢查，Ⅱ型細胞內板層小體呈空泡樣改變）
圖3 A 肺透明膜病
（示肺野顆粒陰影和支氣管充氣影）
B 肺透明膜病
（示肺野毛玻璃樣影和支氣管充氣影）
並發癥
肺透明膜病的並發癥多發生在氧氣治療過程中或在治療後的恢復期。
壹.氣漏
由於肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質，或由於機械通氣時吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP）過高引起間質性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質氣腫也可引起氣胸，氣漏時呼吸更為困難。
二.氧中毒
當吸入氧濃度（FiO2）過高，或供氧時間過長，可能發生氧中毒，以支氣管肺發育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD）和眼晶體後纖維增生最常見，前者為肺本身的病變，使呼吸機不易撤除，後者表現為晶體後視網膜增生或視網膜剝離，使視力減退，甚至失明。
三.恢復期的動脈導管開放
本癥經機械呼吸和供氧治療後，在恢復期約定30%病例出現動脈導管未閉，早產兒動脈導管的組織未成熟，不能自發關閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發生左向右分流，有時卻相反發生右向左分流，至恢復期肺血管阻力下降，即可出現左向右分流，此時因肺動肺血流增加而致肺水腫，出現間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現連續性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴大，肺野充血，B型超聲心動圖可直接探得未閉的動脈導管。
輔助檢查
實驗室檢查包括產前宮內羊水和產後氣管內吸取物的化驗，檢查方法和結果判斷兩者相同。檢查方法有多種，它們的敏感性和特異性都比較高。
壹.生化方法
壹般采用薄層層析法（TLC），在孕末期（3rd trimaster）的開始PC和S的量約相等，至胎齡34周時PC迅速增加，而S卻相對穩定或略減少，因此L/S比值升高。此後不久（約胎齡35周時）開始出現PG，壹旦出現即迅速上升。因此胎齡34～36周是實驗檢查的最佳階段。
（1）L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示過渡值或可疑，＜1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎糞汙染不嚴重或系從 *** 流出，對檢測值影響不大。糖尿病孕婦的L/S值常偏高，有時雖＞2，但嬰兒仍可發生RDS，因此對糖尿病孕婦不能單靠壹種檢查，需和其他檢查結果（如PG）相互對照，更為可靠。
（2）PG：PG在PS中達到3%時薄層層析即可表達，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特異性較差（約75%）。
（3）DPPC值：測定值＞500mg/dl時表示肺已成熟，但約有10%的受檢者雖DPPC已達500～1000mg/dl，仍發生NRDS。
二.泡沫法（foam test）
屬於生物物理測定方法。原理是PS有助於泡沫的形成和穩定，而純酒精則阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支氣管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15秒鐘，靜立15分鐘後觀察試管液面周圍泡沫的形成，無泡沫為（-），≤1/3試管周有小泡沫為（+），＞1/3試管周至整個試管周有壹層小泡沫（++），試管上部有泡沫層為（+++），（-）表示PS少，可診斷為缺乏征，（+）或（++）為可疑，（+++）表示PS多。本方法為泡沫法中的壹管法，還可用4個試管做泡沫法，參閱第三章第三節羊水的生理及功能。
鑒別診斷
壹.B族β溶血性鏈球菌感染
宮內或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，極似肺透明膜病，不易區別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠後期的感染史需考慮嬰兒有發生B族β溶血性鏈球菌感染的可能，及時采血作培養以資鑒別，在診斷未明確前宜當作感染性疾病治療，給青黴素。
二.濕肺
濕肺多見於足月兒，癥狀輕，病程短，不易和輕型肺透明膜病區別。但濕肺的X線表現不同，可資鑒別。
三.顱內出血
缺氧引起的顱內出血多見於早產兒，表現呼吸抑制和不規則，伴呼吸暫停。另方面，發生NRDS後因缺氧也可引起顱內出血。顱內B超檢查可作出顱內出血的診斷。
四.橫膈神經的損傷
橫膈神經的損傷（或橫膈運動功能不正常）及膈疝，都可出現呼吸困難，但心肺體征和X線表現可資鑒別。
預防
壹.產前預防
指地有可能發生早產的孕婦在妊娠後期給予腎上腺皮質激素（adreno-cortical hormone,ACH）,以預防早產兒出生後發生RDS或減輕RDS的癥狀。1969年Liggins首先發現靜脈滴入地塞米松能促進早產羊肺的成熟。對其他異種動物肺也可得出同樣結果，以後逐漸應用到孕婦，促進早產兒肺的成熟，最常用的激素是倍他米松（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone）因它們較其他ACH易於通過胎盤進入胎兒。ACH的作用在 *** 胎兒肺Ⅱ型細胞產生磷脂和小分子蛋白質，降低肺內毛細血管的透滲性，減少肺水腫，因此能降低RDS的發生率。即使發病，癥狀也較輕，能降低病死率。治療時供氧濃度不必過高，可預防支氣管肺發育不良（BPD）和晶體後纖維增生癥（ROP）等並發癥。由於減輕了缺氧，按理也應減少新生兒壞死性小腸結腸炎和缺氧缺血性顱內出血的發病率。
對孕婦ACH的預防劑量；倍他米松或地塞米松各為24mg，分2次肌註，間隔24小時，國內常用的劑量為5～10mg，肌註或靜滴，每天1次，***3天，預防應在孕婦分娩前7天至24小時給予，使藥物有足夠的時間起到應有的作用。ACH預防對孕婦及胎兒並不增加感染的可能，即使羊膜早破也不會在原來基礎上再提高感染率。宮內發育遲緩並不是禁忌癥。對娩出的極低出生體重兒，預防RDS的效果尚不壹致，壹般認為不能降低RDS的發生率，但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生發層出血的發生率似可減少。ACH對糖尿病孕婦的嬰兒，Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。
ACH預防雖有肯定療效，但仍有10%孕婦的早產兒發生RDS，因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進肺成熟的作用，但由於不易通過胎盤屏障，臨床上無法應用，後來發現動物腦組織中的甲狀腺釋放激素（thyrotropin releasing hormone,TRH）結構功能與甲狀腺素相似，且能通過胎盤，可用為預防制劑。劑量每次0.4mg，每8小時1次，***4次。有的孕婦可能出現副作用，表現有惡心、嘔吐和高血壓，可減至半量。加用TRH後，RDS的發生率和病死率更降低。
二.產後預防
指出生後半小時內給嬰兒肺表面活性和物質以預防RDS的發生或減輕其癥狀，多用於產前孕母未作預防的嬰兒。預防愈早效果愈好，最好在嬰兒呼吸開始前或在呼吸機正壓呼吸開始前從氣管插管內滴入，可使PS在肺內均勻分布，預防的效果表現在RDS的發生率和病死率降低，發病者的病情較輕，由於PS能及早改善體內氧合功能（oxygenation），有的嬰兒可以不用呼吸機，供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發生率明顯下降，也可減少氧缺血性顱內出血的發生，發生慢性肺部疾病（chronic lung diseases,CLD）更是少見，CLD系指生後28天內需要供氧的疾病。雖然預防的優點很多，但早產兒和窒息兒不壹定都發生RDS，對不發病的嬰兒預防將增加費用和不必要的氣管插管，而且窒息兒和早產兒常需要更緊急的復蘇處理，PS預防會暫時中斷復蘇的連續過程。因此產房內對胎＜28周或出生體重＜1000g的早產兒，如產前孕母未接受ACH預防，則在有經驗和熟練的復蘇人員的處理下可給PS預防，其他嬰兒則在發生RDS後立即利用呼吸機和氣管插管滴入PS，按治療處理。
PS預防和PS治療不易絕然分開，不少剛復蘇後的新生兒呼吸不規則或出現窘迫，需要PS繼續治療。預防量和治療量相仿，如用天然PS（不論豬肺或牛肺PS）100～150mg/kg，如用合成的 Exosurf滴入劑量為 5ml/kg(內含DPPC 67mg/kg).參閱呼吸窘迫綜合征的治療和第三章第三節肺表面活性物質及其臨床應用的概述。
三.聯合預防
指產前為孕婦用ACH，產後為新生兒用PS的聯合預防，用於①產前預防開始比較晚，孕婦未到24小時已分娩，②宮內窘迫嚴重的新生兒，生後發生的RDS也常常嚴重，此采用聯合預防為妥，動物實驗證明聯合預防比單獨預防效果好。