年 齡：20歲 婚 姻：已婚
性 別：女 入院日期：2010/6/11/ 09：35
民 族：漢族 采史日期：2010/6/11 09：40
籍 貫：重慶 供 史 者：孕婦本人（可靠）
住 址：銅梁舊縣長武二隊
主 訴停經39+4周，見紅5+小時。
現 病 史 LMP 09-09-07，EDC 2010-06-14。停經1＋月自查尿HCG陽性，孕10周有少許陰道出血，量少。27周有感冒自服感冒藥（具體不祥）孕早期無明顯厭食、惡心等早孕反應。孕4月余始覺胎動至今。孕期經過尚順利，無陰道流液、出血，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊及皮膚搔癢等不適，無雙下肢水腫。未定期作產檢。近2天有不規律腹脹，今日來院住院”。
孕期精神食欲可，二便正常，體重增加23kg。
月 經 史 13歲5/28-30天，量中，無痛經，平素白帶多,有異味。
婚 育 史 20歲結婚，丈夫體健。G1P0，.
既 往 史 否認肝炎、結核病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認外傷、輸血史，否認藥物食物過敏史。預防接種史不祥。
個 人 史 出生於重慶，現居住於重慶，否認疫區疫水接觸史，否認毒物接觸史，無大量吸煙飲酒等不良嗜好。
家 族 史 父母體健，否認家族中遺傳病史。
體 格 檢 查
T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg
發育正常，營養中等，步入病房，，神清，自動體位，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，未捫及淺表淋巴結腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大，對光反射靈敏，球結膜無水腫；口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，雙肺呼吸動度佳；雙肺呼吸音清晰，未聞幹濕羅音；心界不大，心率82次/分，律齊有力，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。腹膨隆，右下腹壹斜形疤痕約6cm，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛。肝脾未觸及腫大，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音（—），腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。雙下肢淺靜脈無曲張，雙下肢無水腫，外陰淺靜脈無曲張。生理反射存在，未引出病理反射征。
產 科 檢 查
宮高32cm，腹圍94cm，胎心140次/分，先露頭，胎方位LO，骨盆外測量25-27-19-9cm，陰查：未做。胎兒體重估計3200g。
輔 助 檢 查
B超（2010/6/11我院）：宮內單活胎，頭位，胎盤成熟度3級。
診療計劃： 入院診斷：
1、產科護理常規 妊娠39+4周G1P0LO臨產
2、完善血常規、凝血象等相關輔助檢查
3、註意觀察註意胎心及產兆