福人社發[2012]74號
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局
博愛醫院醫療保險違規情況通報
各定點醫療機構和零售藥店:
2065438+2002年5月初，群眾來訪舉報博愛醫院在患者住院的服務行為中存在嚴重違規行為。經調查核實，醫院主要存在虛增藥品數量、多收檢查項目費用，內部管理混亂，導致住院病歷內容不真實，填寫的醫保報銷記錄與醫保網內報銷信息不壹致。嚴重違反了《重慶市醫療保險服務監督管理暫行辦法》(於人社發[2065 438+02]23號)和《重慶市涪陵區醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(渝府發[2065 438+00]42號)的有關規定。
博愛醫院的違法行為在全區造成了極其負面的影響，也暴露了醫院日常管理中存在的薄弱環節和問題。為深刻吸取此次事件教訓，本局決定對博愛醫院進行行政和經濟處罰，在全區“兩所”範圍內給予通報批評，並責令其限期整改，以督促其改變服務態度，提高服務質量。
希望全區各定點醫療機構和零售藥店引以為戒，舉壹反三，進壹步加強內部日常管理，加強醫保政策學習，熟悉醫保管理流程，牢固樹立責任意識和服務意識。要加強與患者及家屬的溝通，高度重視並及時調查處理患者訴求，杜絕類似情況再次發生，努力實現醫保管理零投訴目標，切實為患者提供優質醫保服務，促進我區醫療保險健康有序發展。請各單位針對博愛醫院暴露的問題開展壹次自查活動，並於7月31前形成書面報告，送我局，抄報區醫保中心。
這是給妳的信息。
附:重慶市涪陵區人力資源和社會保障局關於博愛醫院醫保違規處理的通知
2012年7月18日
附件:
關於博愛醫院醫療保險違規行為處理的通知
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局
(2012年7月18日)
博愛醫院:
2012五月初，我們接到群眾舉報。經我局調查核實，發現患者住院報銷的服務行為存在不規範之處。根據《重慶市醫療保險服務監督管理暫行辦法》(於人社發[2012]23號)和《重慶市涪陵區醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(渝府社發[2010]42號)，現將妳院違規行為的處理決定通知如下:
第壹，違反的事實
(壹)虛增藥品數量，多收費用。首先，患者陳某於2012年4月26日入院，5月5日上午出院。出院當天，妳院多收了患者三天的治療藥物和治療費用。二、患者文某於5月1日入院，5月5日出院。住院期間，疏血通註射液、頭孢哌酮舒巴坦鈉、巴曲酶等藥物的用量與其他患者相同，但患者收費清單中的收費劑量多於其他患者。
(二)虛增檢驗項目和多收費用。第壹，陳某入院之初，妳收取20小時監護費，但她病情好轉後，又收取24小時監護費，這是不真實的。二、患者文住院期間未做動態血壓監測和心電監測，貴院收取了兩天動態血壓監測和心電監測的費用。
(三)內部管理混亂。第壹，醫院病歷內容不真實。患者文某住院病歷記錄入院時間為5月5日，出院時間為5月1日，不壹致。在患者於的住院病歷中，體溫登記表記錄的是3月25日上午9點出院，但病程記錄顯示的是3月26日上午9點出院。其護理記錄中的出院時間明顯由25日改為26日，且出院時間不壹致。二、妳院填寫的醫保報銷記錄與醫保網的報銷信息不壹致。患者余在醫院的醫療費用共計2000余元，醫療費用共計700余元，但醫保上登記的報銷記錄為700元，醫保報銷666.28元；醫保網顯示，住院總費用700元，醫保報銷479.02元，個人承擔220.98元。三者報銷信息不壹致。
第二，決定
根據上述事實，妳院陳某、文某、余某住院服務存在違規行為。其中，陳某、文某涉及虛增藥品和多收多報銷檢查項目數量，違規情節嚴重；余不涉及多收多報銷，但醫保管理混亂，屬於壹般違紀。根據於人社發[2012]23號和撫府發[2010]42號的有關規定，決定對妳院作如下處理:
(壹)誡勉談話
分管局領導和醫保中心* * *相關人員約談了妳院主要負責人、分管業務院長和醫保辦負責人，通報了此次違規事件的調查結果、結論、處理決定和整改要求。
(2)經濟處罰
1.追回已撥付給妳院的9299.80元(其中:陳某6371.09元、文某2449.69元、於某479.02元)，由區醫保中心從妳院應撥付的其他資金中扣除。
2.扣除妳院違約金117451.31元(在患者、文某住院服務中，情節嚴重，2012年5月在妳院住院報銷總額每人20%。在某患者住院服務中，違規報銷屬於壹般違紀行為，按照報銷的等額扣除違約金。務必在三個工作日內存入區醫保中心。
3.退還上述患者因貴院虛增藥品數量所產生的醫療費用841.59元(其中:陳某536.79元，文某304.80元)。
(三)我局將在全區“兩所”範圍內對妳院的這壹違法行為進行通報批評，並納入年終服務協議考核。
(4)限期整改。壹、責令妳院加強醫保管理和經辦人員的政策和業務學習(我局可安排熟悉政策的同誌到妳院宣講)；二、責令妳院從19年7月起限期整改1個月，完善院內醫保管理制度，強化醫保管理和經辦人責任，建立違規責任追究制度，改進工作流程，改變服務態度，提高服務質量。整改期滿後，妳院將提出書面復查申請。審核後，我局將組織相關人員視其整改態度和取得的效果，確定是否繼續整改並暫停醫保聯網或取消醫保定點資格。
特此通知。
關鍵詞:醫療保險違規行為處理通報
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局辦公室2012 07 18印章
(* * * 6份。