臨床實驗室醫療安全自查報告
根據醫療機構醫療質量安全整治活動的要求，我院對重點科室進行了全面檢查。現將自查結果及整改意見、措施和具體整改責任報告如下:1 .我院醫療質量與安全管理基本情況回顧:
(1)我院有健全的安全管理制度，職責明確，責任到人。制定了醫療質量與安全管理方案和考核標準，完善了各項醫療管理制度的職責。按照管理方案和考核標準的要求，醫療質量管理定期深入科室監督檢查，督促核心制度的落實。檢查結果以質量分數的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(2)加強醫療質量和醫療安全教育，醫務人員安全意識不斷提高。
我們通過安全會議的形式對全體員工進行質量安全教育，並與各部門相關人員簽訂安全責任書。加強了法律法規和規章制度的培訓和考核。舉辦“醫療質量與安全”培訓。安全檢查結束後，醫院質控科召開會議，對檢查中發現的問題和爭議進行認真研究分析，找出核心問題和整改措施，再召開科長、護士長、業務骨幹會議進行質量評估，有效促進了醫療質量的提高。
加強“三基”“三嚴”培訓和考核。根據年初的“三基”培訓考核計劃，所有科室每季度必須考核壹次，醫務處、護理部每半年必須召開全院“三基”考核。參考率和合格率必須在95%以上。
(3)完善預防醫療糾紛和非醫療因素意外傷害預案，建立醫療糾紛預防和處理機制。
(四)護理管理
(1)護理管理機構
能夠嚴格按照《護士條例》的規定實施護理管理，組織護士長和護理人員認真學習《護士條例》，做到知法、守法、依法執業。
(2)護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基礎學習、業務講座、護理查房等。認真按計劃進行完成。
(3)臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保患者知情同意得到落實。對圍手術期患者進行術前訪視和術後回訪，並設計標準化方案。各部門都非常重視健康教育，制定了健康教育的內容。
(5)醫院感染管理
(1)建立健全醫院感染管理組織。
(2)醫院感染控制管理組織的職責已經落實。
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織實施、責任到人。每年召開壹次醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作，解決日常工作中發現的共性問題，安排下壹時期的工作重點。
(3)加強醫院感染管理知識培訓，不斷提高醫務人員醫院感染控制和消毒隔離意識。
(4)認真開展醫院感染控制和消毒隔離監測，降低了醫院感染率，從未造成醫院感染暴發。加強了壹次性用品的管理。各科室嚴格執行《壹次性無菌醫療用品管理辦法》，壹次性醫療衛生用品由設備科統壹采購、儲存、發放，“三證”齊全。各部門按需領取，做到先用後用，在有效期內使用。壹次性用品使用後由專人收集，禁止重復使用和回流市場。
二、存在的問題:
(壹)部分醫療管理制度沒有完全落實。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，首診醫師負責制、病例討論制等核心制度有時得不到很好的落實，病例討論還是要處理。患者病情評估制度不完善，手術患者風險評估僅限於術前討論或術前總結，未建立書面風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理想象。
個別醫務人員抗生素使用不合理，普通感冒也用抗生素；手術圍手術期預防性用藥不合理，抗生素應用等級過高，時間過長。
(3)住院病歷書寫仍存在諸多問題。
1，缺乏對病程記錄中修改醫囑和陽性檢驗結果的分析，對查房內容的分析較少，有的喜歡記賬。
2.未簽署知情同意書，自費用藥未簽署知情同意書。
三、整改措施:
(壹)進壹步加強質量與安全教育，提高醫務人員的安全質量意識。
醫務人員普遍重視專業知識而忽視質量管理知識的學習，缺乏質量管理知識，質量意識淡薄，以致不能自覺主動地將質量要求運用到日常醫療工作中，難以保證質量目標的實現。質量管理是壹門學科。提高醫療質量，不僅要學習醫學理論和技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理的理念，以適應社會的需要。只有使醫務人員樹立正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動質量控制為主動自我質量控制。因此，對全體醫務人員進行質量管理知識培訓，增強質量意識，是提高醫療質量的基本任務之壹。首先，要加強對醫療相關法律、法規、規章制度和各級人員職責的培訓。我院大力開展制度建設，編制了各種法律法規、制度和各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常見法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》。醫務人員必須掌握相關法律法規、核心制度和人員職責，並在3月份組織壹次對全體人員的醫療技能、規章制度和職責的考核，並將結果記入個人檔案。加強醫務人員質量管理基礎知識的學習，提高其質量意識、安全意識和預防意識。
(2)加強監督檢查，確保核心制度的落實。
1，醫務處要進壹步加強質量查房和病歷檢查工作，這是提高醫療質量的好措施，但要註重實效，不能流於形式。除了當面解釋發現的問題，對屢犯者必須通過經濟處罰。
2、加強三基培訓和考核，要不斷改進考核方法，嚴肅考核紀律，註重考核實效，不能流於形式。科室負責人要重視“三基”培訓，經常告訴醫務人員“三基”學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平非常重要。
3.加強病案質量管理。
要進壹步完善相關制度和病案檢查標準，制定獎懲措施，確保醫院病案及時歸檔和安全流轉。
4.進壹步加強醫院感染的監測。
要在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等方面進壹步下大力氣。，嚴格執行各項醫院感染管理制度，把工作做細做實，不能應付。要進壹步加強醫院感染知識的培訓和宣傳，使每個醫務人員都認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制。充分發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5.進壹步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《關於進壹步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》精神，制定了我院具體實施辦法和獎懲制度，並對圍手術期預防性用藥進行了監控。要進壹步落實抗菌藥物分類管理制度，在門診工作站設置處方權限，確保制度落實。提高細菌培養和藥敏試驗率，保證抗生素的合理使用。
第二條檢驗科醫療安全自查報告
根據《保定市衛生局關於印發保定市“醫療質量萬裏行”實施方案的通知》精神，對我科工作進行了自查，認為在我院領導下，檢驗科工作成績喜人，但也存在不足，需要在今後的工作中不斷改進。1，檢驗科全體同誌認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，註重服務環節和細節管理，註重提高自身專業素質和道德修養。能積極參與各科室工作，對醫療質量和醫療安全有較高的認識，註意自身形象、行為、語言，與患者真誠溝通，熱情服務。正確使用文明語言，與患者關系融洽，贏得了廣大患者的好評。沒有與患者發生爭吵和醫療糾紛。
2.不斷提高服務質量，確保醫療安全是我科工作的核心，制定了各種必要的制度，督促大家遵照執行。並在實際工作中不斷補充完善。
3、能夠開展細菌培養和藥敏試驗，配備生物安全櫃、培養箱、高壓滅菌器、紫外線消毒等設備，並經過培訓的專業人員負責此項工作，具有較高的生物安全意識和工作質量。不具備檢測高致病性微生物的能力。
4.檢驗科配備各種大型儀器設備:全自動生化、五分類血細胞、全自動血凝儀、生物安全櫃等。，並建立儀器檔案。平時註意儀器的維護，可以保證安全運行。
5.消防通道暢通，無障礙物。
6.血庫沒有專門的房間，新樓建成後可以完善，專門的儲血冰箱幾天就能到位。
在今後的工作中，我們將繼續努力，不斷提高服務質量，不斷完善各項規章制度，配備專用儲血冰箱、溶漿機等設備，更好地為廣大患者服務。
第三條檢驗科醫療安全自查報告
在醫院領導的重視下，針對目前部分醫療單位存在的不良醫療行為，全院開展了全面的自查自糾工作檢查。檢驗科對科室的管理、質量、安全、服務進行了全面的自查自糾檢查。經過三天的自查自糾，根據相關醫療規章制度，發現了壹些隱患，並制定了相關措施。簡單總結如下:1。標本質量大多合格，不合格標本拒收，重新取材。存在的問題:與護理部和各區溝通不夠充分，抽血存在的質量問題要更全面及時的反映。措施:每季度以表格形式向護理部匯報相關標本質量，促進檢驗前質量改進。
2.室內質控所有項目都能堅持日常室內質控，有記錄，有分析，有失控點的處理。良好的質量控制。
3.房間質量控制可以每年參加廣東佛山和衛生部的各種項目的房間質量。有記錄和反饋分析，有質量總監的嚴格控制。同類分析儀器定期對測量值進行比對，數據顯示不同分析儀器之間的測量結果在合理可接受的範圍內。
4.所有實驗室都能認真執行危急值報告制度，並有記錄和處理。有問題，發現1例假臨界值處理不當。措施:加強員工專業能力的學習和培訓，不斷提高自身的專業能力。規範和實施關鍵值的處理和報告。每個人都被要求通過海關。
5、危險品、安全用電、火災隱患清單。危險品應上鎖管理，並登記使用。未發現用電、用電器存在安全隱患。未發現潛在的火災隱患。消防設備合格，並按要求存放。
6.服務能力能按時發送報告，檢驗報告及時率達到95%。服務滿意度達到90%。分數是84分。服務水平和質量要不斷提高。加強思想和職業道德教育，樹立行業新風，打造文明服務窗口。
此次自查自糾檢查對提高我科檢查質量有很大作用，對保障醫療安全、消除醫療隱患有積極意義。