腦幹出血的護理目標和護理措施 與健康教育

急救方法 保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰，有呼吸抑制者，立即行氣管插管，對於昏迷時間較長的患者及早行氣管切開，這樣不但可以使呼吸道阻力及死腔明顯減少，保持良好通氣，而且有利於痰液的吸除。用呼吸機輔助呼吸，及時改善缺氧，預防腦組織損害，在使用呼吸機過程中，應嚴密觀察患者的呼吸和循環指標，定時檢查血氣分析，使患者CO2分壓控制在30 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及時吸除氣管、口鼻腔內的分泌物，加強氣道濕化，減少痰痂形成，保持呼吸道通暢，防止阻塞氣管、細支氣管而引起肺不張等並發癥的發生。靜脈給藥，快速輸入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物，床邊心電監護，嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、尿量變化，觀察有無電解質紊亂，有異常變化及時糾正。有高熱者予物理降溫，頭部戴冰帽，保護腦細胞，降低腦組織耗氧量，有助於減輕腦水腫的發生，增加腦組織缺氧的耐受力。及早行側腦室穿刺引流，以防止早期就發生腦疝和急性呼吸循環衰竭，病程超過72 h，患者容易出現MDSF(包括中樞性高熱，應激性潰瘍，心肺功能不全等)，腦脊液循環通道的粘連梗阻等並發癥。 腦室外引流管的護理 引流裝置保持壹定高度，壹般在穿刺點引流切口上10 cm～20 cm為宜，不能將引流裝置隨意擡高或降低，註意保持引流穿刺點敷料幹燥及切口的清潔，及時更換敷料。翻身、換藥及外出檢查時要妥善固定引流管，防止引流管脫出，本組病例有1例發生引流管脫出，予更換穿刺部位重新穿刺引流。保持引流管的持續通暢，防止扭曲、受壓，必要時予生理鹽水20 ml加尿激酶1萬U進行沖洗，以利血凝塊流出。每天更換引流袋，引流裝置應密閉，註意無菌操作，引流袋應處於切口部位以下，以預防引流液逆行進入顱內引起顱內感染，密切觀察引流液的量、性質和顏色。病房每天予紫外線燈照射或空氣消毒機消毒兩次，保持引流管時間需較壹般腦出血延長，復查CT或頭顱MRI見腦幹血腫大部分吸收，水腫明顯消退，同時腦脊液轉清，引流量明顯減少，夾管48 h後未見生命體證(呼吸、瞳孔、意識等)改變。再考慮拔管，平均需15 d。夾管目的是確定腦脊液循環通路是否通暢，以防止拔管後再次出現梗阻性腦積水，拔管後頭皮穿刺點縫合壹針，用無菌敷料及彈性繃帶加壓包紮，觀察有無腦脊液漏出，直至切口拆線。 加強營養 重型腦出血的患者由於應激反應使包括腦部在內的全身多器官、系統發生較大的生理、生化改變，這些高代謝，嚴重的負氮平衡表現為體重下降，肌肉萎縮，免疫機能低下，直接影響患者的生存和神經功能的恢復，早期的營養支持可以促使神經突觸的形成和再生，因此應盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，不能進食者病情穩定後采用留置胃管胃腸內營養的方法，註意飲食的營養結構，少量多餐，每次鼻飼量≤200 ml，間隔2 h以上，緩慢註入，預防逆流，飲食的溫度應在40 ℃左右，嚴格記錄出入量。遵囑靜脈點滴氨基酸、白蛋白和脂肪乳等營養藥物，以改善機體的營養狀況。 做好基礎護理 重型腦幹出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應勤換衣褥和被服，保持皮膚清潔，予5% 碳酸氫鈉溶液口腔護理每日2次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，預防口腔感染。臥軟墊床，每2 h翻身、叩背，保持床鋪整潔、幹燥、無皺折，預防褥瘡及肺部感染等並發癥。對留置尿管患者，每天予1/15碘伏稀釋液抹洗尿道口和會陰部2次，有感染者予生理鹽水250 ml加慶大黴素8萬U沖洗膀胱每日2次，保持尿液引流通暢，及時傾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更換尿袋，每周更換尿管，嚴格無菌操作規程，防止泌尿系感染。 腦幹出血約占腦出血的10%，其中重型者並不少見。由於病變累及腦幹上行激活系統及下行交感纖維及呼吸、心血管中樞諸結構，其臨床表現重，易出現昏迷、腦內綜合征、中樞性呼吸、循環衰竭、腦疝、MOSF等。邢宏義等［3］報道13例腦幹出血死亡患者中平均出血量為8.7 ml，是存活者平均值7.8 ml的三倍多。本文19例均表現不同程度昏迷，GCS評分多較低，病情兇險，預後嚴峻，但大多數病例經過積極治療，搶救有效率(顯效+好轉)明顯高達52.6%(10/19)，病死率26.3%(5/19)。雖然目前已有重型腦幹出血顱內血腫清除，立體定向手術成功的報道［4］，但由於本病手術風險大，且較難普及開展，因此臨床上本病仍以內科保守治療為主，多數患者預後極差，3 d內多因腦幹功能衰竭、腦疝死亡。本文初步結果表明，側腦室穿刺持續腦脊液引流術對改善重型腦幹出血患者的預後是有價值的。腦幹出血應早期診斷治療，重型腦幹出血應在急性期內(≤72 h)，盡早行側腦室穿刺持續腦脊液引流術，盡量在致命性並發癥尤其是腦疝發生前進行手術，積極的內科綜合治療措施，包括脫水降顱壓、降溫、防治應激性消化性潰瘍及出血、抗感染，必要時盡早氣管切開及呼吸機輔助/控制呼吸等是成功搶救治療的基礎。