Xi人民政府關於印發Xi城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知
市政發[2007]65438號+041 65438號+2007年10月22日
《Xi城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府2007年第21次14次常務會議審議通過，現印發給妳們，請認真貫徹執行。
Xi城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
第壹章總則
第壹條為保障城鎮居民的基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系， 根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發20號)和《陜西省人民政府關於貫徹落實國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見的實施意見》(陜〔2007〕34號)等有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員:
(壹)中小學(含職高、中專、技校)學生及其他18周歲以下的子女(含隨父母長期在城市學習生活的農民工子女)(以下簡稱子女)；
(2)具有本市城鎮戶籍，年齡在18周歲以上的非從業城鎮居民(以下簡稱非從業城鎮居民)。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則:
(壹)城鎮居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應；低水平起步，重點保障住院和門診大病醫療，不建個人賬戶；
(二)城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分步實施，整體推進。按照自願原則，以家庭為單位繳納保險費，財政給予適當補助；
(3)鼓勵參保居民在社區首診，逐步建立雙向轉診制度，通過優惠政策引導參保居民小病到醫院，康復到社區；
(四)發揮中醫藥服務在醫療保險中的作用，鼓勵參保居民充分利用中醫藥服務，以幫助降低醫療費用；
(五)城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展；
(六)醫療保險、醫藥衛生、醫藥流通等改革協調推進實施。
第二章基本醫療保險基金
第四條城鎮居民基本醫療保險基金的構成
(壹)居民個人繳納的基本醫療保險費；
(二)財政補貼資金；
(三)基本醫療保險基金的利息收入；
(四)依法納入基本醫療保險基金的其他收入。
第五條城鎮居民基本醫療保險基金籌集標準。
(壹)子女按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇(以下簡稱低保)的子女，個人繳納10元，給予經濟補助90元；重度殘疾兒童(持有《中華人民共和國* * *及以上殘疾人證》)，個人繳費10元，給予經濟補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。
(二)城鎮非從業居民按照每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，給予經濟補助70元。
其中，對城鎮非從業低保居民和低收入家庭60周歲以上老年人，個人繳納20元，財政補貼230元；城鎮非從業重度殘疾人居民，個人繳納20元，財政補助230元(含殘疾人就業保障金150元)。
(三)少兒和城鎮非從業居民的財政補貼除中央和省財政補貼外，其余由市、區財政補貼50%；中央、省、市、區財政補貼按年度直接撥付到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶。殘疾人就業保障金補貼也是按年撥付。
(4)有條件的用人單位可給予職工家屬參保繳費補貼，單位補貼資金可在稅前列支。
(五)已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可以用其個人醫療保險賬戶余額為其直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。
第六條城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡的原則適時提出，報市政府批準後實施。
第七條城鎮居民基本醫療保險費征繳辦法
(壹)城鎮居民可持戶口簿、身份證及其復印件、照片，以及其他家庭成員參加醫療保險的有效證明。繳費期間，可到戶籍所在地社區勞動保障工作站辦理醫療保險費資格認定、登記、核定等工作，並在指定銀行繳費；隨父母在本市長期就學、居住的外來務工人員子女，父母持暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明和長期勞動關系證明等相關證明材料，在居住地社區勞動保障工作站辦理資格認定、登記和醫療保險費核定等工作，在指定銀行繳費。社區勞動保障工作站審核匯總參保居民信息後，到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續。
(二)享受最低生活保障的城市居民和重度殘疾、低收入家庭60周歲以上的老年人，到戶籍所在地社區勞動保障工作站確認身份，核實個人繳費數額，持《Xi城市居民最低生活保障證》、《中國人民殘疾人證》、《民政部門低收入家庭老年人證》等相關證明材料到指定銀行繳納；社區勞動保障工作站審核匯總上述參保居民信息後，到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續。
(三)具有本市城鎮集體戶籍的學生(含職業高中、中專、技校學生)，由其所在學校負責參保登記和醫療保險費征繳，學校憑集體戶口卡(常住人口登記表)、學籍證明等相關材料辦理參保手續。
(四)區醫療保險經辦機構應及時將轄區內參保居民個人信息和醫療保險費征繳情況匯總上報至市醫療保險經辦機構。
第八條城鎮居民基本醫療保險按年繳納。繳費周期為每年10至15至110.30。在規定的繳費年限內辦理參保手續並足額繳費的，從次年10起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
新生兒、完成撤村並遷入Xi的被征地農民、符合參保條件的各類新增城鎮居民，可即時參保並繳納年度醫療保險費，從次月起享受本年度基本醫療保險待遇。
第九條本辦法實施後，符合參保條件的城鎮居民應在6個月內辦理參保登記和繳費手續，從次月起享受基本醫療保險待遇，以後繼續按年繳費。
本辦法實施後，符合參保條件的城鎮居民未按規定在6個月內辦理登記繳費手續的，除正常繳費外，個人還應足額繳納本辦法實施之日起至參保時止的醫療保險費(含60周歲以上低保、重度殘疾、低收入家庭老年人50%)， 且繳納醫療保險費的殘疾人財政和就業保障金部分不予補貼，待遇享受6個月的等待期。
第十條參保後6個月內中斷繳費的，個人全額繳納中斷繳費期間的醫療保險費(含低收入家庭、重度殘疾人家庭、低收入家庭60周歲以上老年人50%)，繳納醫療保險費的部分財政和殘疾人就業保障基金不予補貼，自繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；中斷繳費6個月以上的，除按上述規定繳納醫療保險費外，享受6個月的等待期待遇。
第十壹條未參保、中斷繳費期和等待期不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十二條參保城鎮居民已繳納下壹年度醫療保險費，且在當年65438+2月31前死亡。其家屬憑醫療機構或公安部門出具的死亡證明辦理退費手續。
第十三條參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險。在就業年齡內參加城鎮居民基本醫療保險的非從業城鎮居民，退休時未達到城鎮職工基本醫療保險繳費年限的，可按城鎮職工基本醫療保險繳費水平記入。
第十四條已參加新農合的農村戶籍人員轉為城鎮居民後，在新農合待遇結束後，必須按照自願的原則，作為符合參保條件的新增城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章基本醫療保險待遇
第十五條城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療。
第十六條城鎮居民基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、服務設施範圍和住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，並可根據實際情況適時修訂。適當提高參保居民中醫藥治療從統籌基金中支付的比例，適當增加適合兒童青少年的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門根據國家和省的有關規定另行制定。
第十七條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)管理。參保城鎮居民符合條件需要住院治療的，可選擇Xi城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫。急診和搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區醫保經辦機構辦理審批手續。
第十八條參保城鎮居民在符合醫療保險結算支付條件的定點醫療機構住院(含家庭病床)發生的醫療費用，按醫院級別比例支付，並控制最高支付限額。
(壹)起付標準按不同類型的定點醫療機構分為:社區衛生服務機構在250元；350元，壹級醫院；500元，二級醫院；700元，三級醫院。
(2)年度累計最高支付限額(住院和門診大病總費用):城鎮非從業居民35000元，少年兒童40000元(參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下壹年度起最高支付限額可適當提高)。
(三)起付標準至最高支付限額範圍內符合規定的住院醫療費用，在各級定點醫療機構按以下比例支付:
1.城鎮非從業居民
社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人承擔30%；
壹級醫院，統籌基金支付60%，個人承擔40%；
二級醫院，統籌基金支付50%，個人承擔50%；
三級醫院，統籌基金支付40%，個人承擔60%。
2.子女統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%。
(4)嚴重門診疾病包括:特殊門診疾病(惡性腫瘤放化療、門診腎透析、器官移植後服用抗排異藥物)和慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)。
特殊疾病和慢性病門診治療管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊疾病門診治療:統籌基金支付50%，個人支付50%；慢性病門診治療:壹個年度內，在定點醫療機構門診治療慢性病的醫療費用超過350元的，超出部分由統籌基金按照50%的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。
(五)城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上、超出支付範圍的醫療費用不再由統籌基金承擔，可通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。
(六)城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%，風險準備金不低於15%。
第十九條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用:
(壹)未經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用；
(2)自殺或自殘(精神病除外)；
(三)打架、鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》造成傷害的；
(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等。；
(五)因美容、整形、身體缺陷等接受治療的；
(六)屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的；
(七)國家和省醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
第二十條患者因病需轉院或異地治療的，其轉診條件、轉診程序、轉診要求和費用審核報銷辦法按《Xi城鎮職工基本醫療保險醫療轉診暫行規定》執行。
第二十壹條參保居民因探親、休假等原因在異地急診住院發生的醫療費用，納入基本醫療保險基金支付範圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險待遇標準，根據本市經濟發展和物價水平變化，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動和社會保障行政部門適時調整。
第四章醫療服務管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險由定點醫療機構管理。定點醫療機構的範圍和管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十四條市勞動和社會保障行政部門應當將符合條件的社區衛生服務機構納入基本醫療保險定點範圍，鼓勵參保人員在社區首診，逐步建立雙向轉診制度，通過政策引導參保居民生病在社區、大病到醫院、康復回社區；衛生部門要加快社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，為參保居民提供優質低價的醫療服務。
第二十五條市勞動和社會保障行政部門按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的考核、獎懲和管理辦法，加強對定點醫療機構醫療服務的監管；市醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務；定點醫療機構應當按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則為城鎮居民提供醫療服務，並建立與城鎮居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。
第二十六條醫療保險經辦機構為參保城鎮居民發放《Xi城鎮居民基本醫療保險專用病歷》和其他相關參保居民身份證，參保居民必須持上述卡片在定點醫療機構就醫。
第二十七條參保居民在定點醫療機構發生的住院和大病門診費用，屬於個人支付的，本人直接與定點醫療機構結算；屬於統籌基金支付範圍的，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。具體醫療管理、費用結算管理等辦法按照Xi城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第五章管理和監督
第二十八條市勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，履行下列職責:
(壹)負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理；
(二)指導醫療保險經辦機構的工作；
(三)依法監督城鎮居民基本醫療保險政策的實施。
第二十九條醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務，履行下列職責:
(壹)市醫療保險經辦機構負責籌集、使用和管理城鎮居民基本醫療保險基金並發卡；負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制，基金的籌集，醫療費用的結算和支付，資金的核算。
(二)區、縣醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民參加基本醫療保險的宣傳動員、參保資格審批、匯總和繳費審批；在社區勞動保障工作站設立居民醫療保險，由區縣醫療保險經辦機構管理，負責轄區內城鎮居民醫療保險費的認定、登記、變更和核定。
第三十條市和區縣人事、編制、財政等部門應根據我市醫療保險發展的需要，增加市和區縣醫療保險行政部門、經辦機構和社區勞動保障工作站的人員編制和經費，確保我市城鎮居民基本醫療保險的正常運行和醫療保險健康、穩定、可持續發展。
第三十壹條發展改革、民政、教育、公安、衛生、物價、審計、食品藥品監督和中醫藥管理等有關部門應當在各自職責範圍內，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，收支管理嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》的有關規定執行。基金專款專用，任何單位和個人不得侵占和挪用。
第三十三條城鎮居民基本醫療保險基金管理接受同級財政和社會保險基金監督管理機構的監督和審計部門的審計。
第六章法律責任
第三十四條定點醫療機構不按本辦法和服務協議提供服務的，勞動和社會保障行政部門可以取消其定點資格，經辦機構可以終止服務協議。
第三十五條定點醫療機構或個人以非法手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由勞動和社會保障行政部門依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政部門責令追回損失的基金，並對相關責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附則
第三十七條本辦法未盡事宜，參照《Xi城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》及相關規定執行。
第三十八條自本辦法發布之日起，新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區(含高新技術產業開發區、經濟技術開發區、曲江新區、浐灞生態區)先行啟動；長安區、臨潼區、閻良區將於2008年6月底前啟動；高陵縣、周至縣、戶縣、藍田縣於2009年啟動。
第三十九條本辦法自2007年6月6日起施行。