《畢節市醫療保險基金使用監督管理辦法》已經市三屆人民政府第17次常務會議同意，現印發給妳們，請認真貫徹執行。請結合工作實際，認真貫徹執行。
畢節市人民政府
2022年6月27日
(此作品公開發布)
畢節市醫療保障資金使用監督管理辦法
第壹章總則
第壹條為加強醫療保險基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護公民醫療保險合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保險基金使用監督管理條例》等有關法律法規，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於畢節市基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金和其他醫療保障基金的使用和監督管理。
第三條市、區縣(自治縣、市、區)人民政府(管委會)應當加強對醫療保險基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保險基金監督管理機制和執法體系，加強醫療保險基金監督管理隊伍和能力建設；建立醫療保險基金監督管理聯席會議制度，明確工作職責，協調解決醫療保險基金使用監督管理中的重大問題。
第四條市、區縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障基金使用的監督管理，規範醫療保障經辦業務，監督納入醫療保險支付範圍的醫療服務和醫療費用，依法查處違規使用醫療保障基金的行為。
第五條市和區縣(自治縣、市、區)醫療保障、衛生、市場監督管理、公安、財政等部門在各自職責範圍內，分工協作，相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，做好醫療保障資金使用的監督管理工作。其他部門在各自職責範圍內做好相關工作。
衛生部門負責醫療機構和醫療服務行業的監督管理，規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為。
市場監督管理部門負責醫療衛生行業的價格監督管理，規範藥品交易行為。
財政部門負責規範醫療保障基金預決算，財政專戶核算，及時撥付醫療保障基金，嚴禁擠占挪用醫療保障基金。
公安機關負責查處詐騙、保險詐騙等各類違法犯罪行為。
第六條市、區縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責建立醫療保障基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員和新聞媒體從業人員擔任社會監督員，鼓勵和支持公民、法人和非法人組織對醫療保障基金的使用進行社會監督。
市、區縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責通過政府網站、新聞媒體等渠道公開對違規使用醫療保障資金的舉報投訴。
第七條醫療機構、藥品經營單位(以下簡稱藥事機構)等單位和醫療衛生行業協會應當加強行業自律，規範醫療服務行為，引導醫療保障基金依法合理使用。
第二章資金運用
第八條醫療保險經辦機構應當加強內控管理，建立健全業務、財務、安全、信息、風險管理等內控制度，做好服務協議管理、費用監控、基金預決算、基金撥付、待遇審核與支付、財務管理等工作。，並定期向社會公布本年度醫療保險基金的收入、支出和結余情況，接受社會監督。
醫療保障經辦機構應當與定點醫療機構建立集體協商協商機制，按照國家、省、市有關規定確定定點醫療機構，與定點醫療機構協商簽訂服務協議，規範醫療服務行為，明確違反服務協議的行為和責任。
醫療保險經辦機構應當依據法律、法規和有關規定，對定點醫療機構履行服務協議進行成本審計、審計檢查和績效考核。
醫療保險經辦機構應當在服務協議簽訂後，及時通過官方網站、微信微信官方賬號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構名稱和地址。
第九條醫療保險經辦機構應當按照服務協議中的約定，原則上在定點醫療機構申報後30個工作日內完成病歷審查，雙方就審查結果達成壹致意見，簽字認可後撥付符合規定的醫療保險費用。
第十條定點醫療機構應當建立醫療保險基金使用內部管理制度，設置專門的醫療保險管理機構或者配備專(兼)職專業醫療保險管理人員，按照基本醫療保險網上結算和智能監控的要求，配備聯網設備實時上傳醫療保險相關信息，建立健全醫療保險基金使用評價制度。
第十壹條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名制就醫和購藥管理規定，核實參保人員醫療保險憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫療服務，並如實向參保人員出具費用單據及相關資料。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情況外，提供超出醫療保障基金支付範圍的醫療服務，須經參保人員或其近親屬、監護人同意並簽署知情同意書。
醫療保障機構要規範異地就醫管理。定點醫療機構要落實分級診療規定，引導參保人員合理有序就醫。
第十二條定點醫療機構應當按照規定保存財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療和檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材的入庫記錄等資料，通過醫療保障信息系統及時、全面、準確地傳輸醫療保障基金使用的相關數據，並向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需的信息和資料。
定點醫療機構應當在其網站和顯著位置向社會公開醫療價格、醫療費用和費用構成等信息，接受社會監督。
第十三條公立醫療機構應當實行藥品和醫用耗材集中采購和使用制度，通過集中采購平臺采購和使用藥品和醫用耗材。鼓勵其他定點醫療機構通過集中采購平臺采購和使用藥品和醫用耗材。
第十四條參保人員就醫、購藥應持本人醫療保障證件，並主動出示以備查驗。參保人員有權要求定點醫療機構如實出具費用單據及相關材料。
參保人員應妥善保管醫療保障證件，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人采購藥品的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員按規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保險經辦機構提供醫療保險咨詢服務，對醫療保險基金的使用提出改進建議。
參保人員不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受現金、實物返還或者獲取其他非法利益。
第十五條醫療保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第十六條畢節市醫療保險基金應當建立風險評估機制，對醫療保險基金的風險進行全過程識別，通過識別、管理和處置風險，確保基金的安全和穩定。
第十七條市和區縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責本行政區域內的醫療保障行政執法工作。
跨區縣(自治縣、市、區)醫療保障基金的使用，由市醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門進行檢查。
第十八條醫療保障行政部門應當確定檢查重點，組織對醫療保障基金風險評估、信訪舉報線索、醫療保障數據監測、上級交辦、新聞媒體曝光、醫療保障經辦機構等部門移交的問題線索進行專項檢查。
第十九條醫療保障行政部門應當會同公安、財政、衛生、市場監管等部門建立聯合執法機制，開展聯合檢查，依法依規實施聯合懲戒。
第二十條醫療保障行政部門可以根據需要聘請會計師事務所、信息技術服務機構、商業保險機構等具備資質的第三方機構和專業人員協助檢查。
第二十壹條醫療保障行政部門應當定期通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫療保障基金使用情況的監督檢查結果，加強對違規使用醫療保障基金案件的曝光，接受社會監督。
第二十二條市、區縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門應當按照國家和省有關規定建立定點醫療機構和人員信用管理制度，按照信用評價等級進行監督管理，將日常監督檢查和行政處罰結果納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，依法實施守信激勵和失信懲戒。
第二十三條醫療保險經辦機構應當根據醫療保險行政部門的案件調查情況，按照服務協議及時采取相應措施。醫療保險經辦機構在醫療保險服務中發現行政違法行為線索，應當及時向醫療保險行政部門報告。
第四章問責
第二十四條醫療保險經辦機構有下列行為的，由醫療保險行政部門按照《醫療保險基金使用監督管理條例》的有關規定予以處理:
(壹)未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度的；
(二)未履行服務協議管理、費用監控、資金撥付、待遇審核和支付等職責的；
(三)醫療保險基金收支平衡情況不定期向社會公開的；
(四)通過偽造、變造、隱匿、篡改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等相關資料或者虛構醫療服務等方式，，騙取醫療保障基金的；
(五)其他給醫療保障基金造成損失的違法行為。
第二十五條定點醫療機構有下列行為的，由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》的有關規定予以處理；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理:
(壹)分解住院、掛床住院的；
(二)違反診療規範，過度診療、過度檢查、處方分解、超量開藥、重復開藥或其他不必要的醫療服務；
(三)重復收費、超標準收費、分項收費；
(四)互換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
(五)利用享受醫療保障待遇的機會，為參保人員倒賣藥品提供便利，接受現金、實物返還或者獲取其他非法利益的；
(六)不屬於醫療保險基金支付範圍的醫療費用，納入醫療保險基金結算；
(七)誘導或者協助他人冒名頂替或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者與他人串通虛假開具費用單據的；
(八)偽造、變造、隱匿、篡改或者銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息及其他相關資料的；
(九)虛構醫療服務的；
(十)為非定點醫療機構提供醫療保險結算；
(十壹)定點醫療機構違反本辦法第十、十壹、十二條規定的；
(十二)其他給醫療保障基金造成損失的違法行為。
第二十六條個人有下列行為的，由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》的有關規定予以處理:
(壹)將本人的醫療保障證交由他人冒名使用的；
(二)重復享受醫療保障待遇的；
(三)借享受醫療保障待遇之機倒賣藥品，接受現金、實物返還或者獲取其他非法利益的；
(四)其他給醫療保障基金造成損失的違法行為。
第二十七條定點醫療機構違反服務協議的，醫療保險經辦機構可以根據定點服務協議采取以下措施:
(壹)約談藥品經營機構的法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
(二)暫停或不撥付醫療保險費用的；
(三)追回違規支付的醫療保險費；
(四)暫停涉及使用醫療保險基金進行醫療服務的相關責任人員或部門的資格；
(五)要求定點醫療機構支付違約金；
(六)中止或終止服務協議。
第二十八條醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員收受賄賂或者獲取非法收入的，按照《醫療保險基金使用監督管理條例》的有關規定處理；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第二十九條醫療保障行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》的有關規定處理。
第三十條違反本辦法規定，侵占、挪用醫療保險基金的，由醫療保險、財政等行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保險基金使用監督管理條例》等有關法律法規處理。
第三十壹條醫療保險、衛生、市場監管、財政等醫療保險基金監督管理部門在查處違法行為過程中，發現違法事實需要由公安等主管部門處理的，依法移送相關部門處理。
第五章附則
第三十二條畢節市城鎮職工醫療保險大額醫療費補貼、公務員醫療補助等醫療保險基金的使用監督管理參照本辦法執行。
畢節市城鄉居民大病保險基金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督管理。
第三十三條本辦法自發布之日起施行。國家和省對醫療保險基金的使用監督管理有新規定的，從其規定。